從“長期照護服務體系”的視角紀念長期護理保險試點三周年

中國社科院社會保障實驗室首席專家 鄭秉文

今年3月總理的《政府工作報告》正式提出，2019年擴大長期護理保險制度試點。今年4月，國務院辦公廳發布了《關于推進養老服務發展的意見》（國辦發〔2019〕5號，以下簡稱“5號文”）。5號文提出了一個新的重要概念：“建立健全長期照護服務體系”。“建立健全長期照護服務體系”既是一個理論問題，也是一個實踐問題，同時，也是構建我國長期護理保險制度的一個新突破，為長期護理保險制度的定位指明了方向。

很顯然，就兩個概念的關系而言，“長期護理保險制度”應包含在“長期照護服務體系”之內，而“長期照護服務體系”應囊括“長期護理保險制度”，這是題中應有之意；就擴大長期護理保險試點而言，長期護理保險制度設計應服從于“建立健全長期照護服務體系”的總體要求，即在設計“長期護理保險制度”時應充分考慮到我國建立“長期照護服務體系”的基本要求和基本取向。

5號文在闡釋“建立健全長期照護服務體系”時界定了該體系的一些基本要件，比如，它包括應研究建立長期照護服務項目、標準、質量評價等行業規范，完善居家、社區、機構相銜接的專業化長期照護服務體系。再比如，要完善全國統一的老年人能力評估標準，通過政府購買服務等方式，統一開展老年人能力綜合評估，考慮失能、失智、殘疾等狀況，評估結果作為領取老年人補貼、接受基本養老服務的依據。其次，要全面建立經濟困難的高齡、失能老年人補貼制度，加強與殘疾人兩項補貼政策銜接。最后，5號文提出要加快實施長期護理保險制度試點，推動形成符合國情的長期護理保險制度框架，并包括鼓勵發展商業性長期護理保險產品，為參保人提供個性化長期照護服務，等等。

5號文還首次提出了三種養老方式“融合發展”的問題，那就是支持養老機構運營社區養老服務設施，上門為居家老年人提供服務，將照料失能老年人納入進來。并提出了探索“物業服務+養老服務”“三社聯動”“時間銀行”等模式和做法，這就把“三位一體”給做實了，澄清了多年來“社區養老”概念及其內涵的模糊性及其在實踐中可操作性不強的問題。“機構養老”如何與“居家養老”相銜接，如何與“社區養老”相銜接，即如何鼓勵社區提供居家養老服務，將“居家養老”與“社區養老”融合起來，這是長期護理保險制度在下一步擴大試點中需要考慮的幾個重要問題。

5號文提出的“融合發展”概念和要求是建立健全有中國特色“長期照護服務體系”的基本內涵，在完善長期護理保險制度設計和擴大試點時應成為我們的基本遵循和基本原則，應將“三位一體”的養老方式“融合”在長期護理保險制度設計之中，應認真總結三年來試點城市經驗教訓，在將長期護理保險作為一項基本公共服務項目的基礎上予以重新定位，并放在“建立健全長期照護服務體系”的大格局中予以考量。

一、長期護理保險試點的意義

2018年我國60歲及以上人口達2.49億人，占總人口17.9%；到2050年將達4.79億，占35.1%。據全國老齡辦的調研評估結果，我國老年人的失能率高達18.3%，因此，建立長期護理保險制度是促進社會經濟發展的戰略性舉措，是健全社會保障體系的制度性安排，是促進公平正義和維護穩定的社會性需求，它有利于保障失能人員基本生活權益和有尊嚴的生活質量，有助于失能人員陪護親屬重返勞動力市場和提高勞動供給水平，有利于促進養老服務業的發展和拓展一個新業態。

對老年人來說，養老離不開疾病治療、生活照料和康復護理這三項基本服務。在這三項基本服務中，相對來說，疾病治療的制度建設和覆蓋范圍有了很好的基礎，醫療保險制度已建立20多年了，基本實現了全覆蓋，個人自費比例逐年降低，老百姓的負擔逐年下降，建立大病保險之后，效果就更明顯了，尤其是對貧困地區來說，近年來，精準扶貧的力度很大。例如，去年我作為全國政協委員跟隨全國政協調研小組去過百色地區的三個深度貧困縣，他們醫療救助的力度非常大，基本醫療、大病保險、醫療救助等這三道防線做得很到位，財政兜底的力度是空前的。但是，生活照料和康復護理這兩項相對來說是短板，急需補足。長期護理保險試點始于2016年6月人社部發布的《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發〔2016〕80號，下簡稱“80號文”）。三年來，長期護理保險試點工作取得良好的進展，受到了地方政府和老百姓的贊許，幾十個城市“自愿”進入試點的行列。截止到2018年6月底，已覆蓋5700萬人，18.45萬人享受待遇。這項制度受到社會廣泛贊譽，地方政府積極性很高，除了15個試點城市，“自愿”試點的城市已有四五十個，并且還有擴大的趨勢。

據我所知，地方政府參與長護險擴大試點范圍的積極性很高，僅河南省就有四、五個城市表示積極參加到今年的擴大試點中來。目前的情況是，在國家層面應盡快對長護險制度的幾個基本原則作出框架性規定，免得參加的城市越多，時間越長，以后統一制度時就越困難，碎片化程度就越難遏制，為擴大試點積極作出安排。20多年前養老保險制度在統一制度時就曾出現過類似情況，致使直到今天，舊有的試點痕跡依然存在，路徑依賴的慣性很大，比如統籌層次難以提高就是一個，這個教訓應該吸取。

二、主要試點城市的政策亮點

80號文頒發以來，各試點城市均根據自身特點陸續制定了相應的試點方案，其中，南通市、上海市、青島市和北京市海淀區四個試點地區較為典型。

南通市試點的亮點是覆蓋范圍廣，籌資模式多元化，待遇給付標準較低，經辦管理實行公私合作和服務市場化，鼓勵接受居家上門服務，結算定額化。南通市實行城鄉一體化全民覆蓋，將基本照護保險設計為社保第六項內容，防止了制度碎片化風險，實現了風險的最大化分散，從而保證了制度的可持續性。南通市采用政府補貼、個人繳費、醫保統籌劃撥三方籌資的模式，另每年從福利彩票公益金中劃撥部分資金用于充實基金。明確了財政投入的責任，對于特殊困難群體、未成年、在校生實行全額補貼，同時強調個人繳費責任，充分體現了社會保險的特征。南通市在長期護理需求認定和失能評定標準起步階段設置的給付標準較低，使較多人員符合條件并享受基本照護保險待遇。政府通過采購招標將除去基金籌集和監督外的經辦業務委托給平安養老、太平養老、太平洋壽險、中國人壽組成的共保體。在提供服務上，制定照護機構準入標準和退出機制并進行協議管理，建立服務質量考評體系，系統培訓護理人員，提高護理服務市場的競爭力。為鼓勵接受居家上門服務，對居家服務給予現金補貼，積極開發上門服務內容，制定了針對重度失能人員的2個“安康”、4個“護康”上門套餐，四次為一個周期，每周期價格為300到500元不等，報銷比例為個人承擔10%，基金承擔90%。經辦機構與定點照護機構采取床日定額包干制，結算標準分別為護理機構每天60元，養老機構每天50元，制度原則為“結余留用，超支不補”，有效控制照護機構提供過度服務。

青島市醫療護理起步比較早，醫療護理市場發育較為成熟，護理服務機構數量多，服務好。青島市逐漸將民營機構納入醫保定點范圍，家庭病床、老年醫療護理、門診大病、門診統籌等制度迅速成熟，在2017年就建立了“失智專區”，專區根據被護理人的實際需求提供不同時間的照料服務，并探索了失智老人的醫療護理保障。青島市失能評定是按照《日常生活能力評定量表》并參考病史和醫療消費史綜合評定，通過從職工醫療保險統籌基金劃撥，或通過調整基本醫療保險統籌基金和個人賬戶結構進行籌集，單位和個人無需繳費。

上海市制度運行基礎較好，籌資較為充分，服務形式多種多樣，利用長期護理保險試點有效促進了護理服務市場健康發展。從2013年開始，上海市正式實施了高齡老人醫療護理計劃，并不斷完善運行制度，為長期護理保險體系奠定了扎實的基礎。對于困難人群、低收入人群等，同時可享有長期護理保險服務和不同額度的服務補貼，護理服務形式包括上門護理、社區日間集中照護、養老機構照護、住院醫療照護。提供了從居家到社區、養老機構、護理院等全過程的護理服務，服務機構涵蓋了醫療機構、養老機構和社區養老服務機構，整合了衛生、民政兩大類服務資源。服務內容對于解決失能老人的護理需求具有較強針對性，將42項服務項目列入了長期護理保險支付范圍，不斷通過長期護理保險制度的試點創新倒逼現有養老服務行業升級發展。

北京市海淀區制度體系較為完善，打破了傳統的現金給付方式，改用服務給付提供，借鑒了互助保險的“預交風險損失補償分攤金”的理念，將商業保險引入制度機制，構成了個人、政府、保險公司三方共同參與的風險分擔機制。海淀區長期護理保險制度項目共制定了8份制度文件，建立了較為完善的制度體系，其中包括管理組織體系、失能評估體系、護理服務體系等。

三、試點城市差異性較大

上述四個試點地區既有政策亮點，同時也說明政策碎片化特征比較明顯。從下述五個主要方面可見一斑。

在參保對象方面，按照要求原則上試點地區的覆蓋對象主要為職工基本醫療保險參保人群，各地區均覆蓋到位，有的城市在不同程度上拓寬了參保對象。比如，南通市包括職工基本醫療保險和居民基本醫療保險參保人員；上海市包括城鎮職工醫保人員及城鄉居民醫保的60周歲及以上的參保人員；青島市包括城鎮職工醫保和城鄉居民醫保參保人員；北京市海淀區的標準為具有本區城鄉戶籍年滿18周歲(在校學生除外)以上的居民以及在本行政區域內各類合法社會組織工作的本市戶籍人員，參保以戶為單位，其中享受生活困難補助人員、具有殘疾證的殘疾人可個人參保。

在給付條件方面，四個地區進行了較為嚴格的規定。南通市根據《日常生活活動能力評定量表》進行打分評估，低于40分(重度失能標準)且治療不少于6個月的人員可申請長期護理保險給付待遇；青島市失能評定是按照《日常生活能力評定量表》并參考病史和醫療消費史綜合評定；上海市制定了《上海市老年照護統一需求評估標準(試行)》，以此作為失能評定標準，分別從自理能力和疾病狀況綜合評估打分，評估結果為失能的人員可申請待遇給付；北京市海淀區的評定條件更為嚴格，年滿65周歲且連續繳費15年、經過不少于6個月的治療后醫療機構開具失能證明的參保人員，才能享受待遇。

在籌資渠道方面，根據80號文的要求，各地區進行了籌資渠道多樣化探索。如南通市及上海市規定長期護理保險基金主要通過三種方式進行綜合籌資，分別為個人繳費、從職工或居民醫保統籌基金或個人賬戶結余中劃轉、財政補助；青島市則通過從職工醫療保險統籌基金劃撥，或通過調整基本醫療保險統籌基金和個人賬戶結構進行籌集，單位和個人無須繳費；北京市海淀區的保險資金由個人繳費、政府補貼和照護服務機構繳納互助基金三部分構成。

在籌資標準方面，各地區堅持適度原則，既不過高，以免增加負擔、激化社會矛盾，也不至于過低，以免入不敷出、難以為繼。南通市采用定額籌資方式，即不區分參保人群類別，規定每人每年確切的籌資數額；青島市采用比例籌資方式，參保人員根據繳費基數和規定的繳費費率進行繳費，繳費基數是個人工資總額或者居民人均可支配收入或居民社保籌資總額；上海市和北京市海淀區均采用混合籌資方式，將參保人員分為不同的群體，分別規定相應的繳費基數和繳費比例進行繳費，繳費基數是以社保繳費基數或居民可支配收入為標準。

總體看，由于沒有制定統一的制度框架，各地試點存在較大差異性，這里將其主要歸納為如下八點：一是保障范圍不同，有的只保障城鎮職工，有的是職工和居民全覆蓋，還有的是保障職工和老年居民。二是受益規模不確定，調查失能率是15%-20%，而試點城市受益的失能人數占比最高2.52%，最低只有0.16%，失能率地區之間差異大、實際與理論差異大。三是保障水平不同，例如住院醫療護理費用，有的按醫保政策報銷，有的按定額支付，定額支付的最高是每天300元，最低每天只有30元。四是失能失智的“評估量表”不同，有的自行研發，有的照搬國外標準，還有的直接采用商業健康保險的ADL量表。五是籌資渠道不同，有的全部從醫保基金中劃轉，有的是政府、基金和個人三方按不同比例分擔，有的規定個人不繳費，有的規定退休人員不繳費，還有的規定所有參保人都繳費。六是籌資標準不同，有的按比例籌資，籌資比例從0.4%到1.5%不等，有的按定額籌資，每人每年30元到150元不等，籌資基數也五花八門，有按人均收入的，有按社保繳費基數的，還有按職工平均工資作為籌資基數的。七是提供的“生活照料”和“醫療護理”項目不同，有的城市提供的是“27+15”，有的是“31+19”，還有的是提供若干個可選擇的服務包。八是居家護理的待遇形式不同，有的按上門服務小時數，有的按上門服務次數，還有的個別試點城市直接發放現金。

與其他社會保險相比，盡管長期護理保險的地方性特征可以稍微多一些，但其基本規范、使用參數、制度設計和制度模式等主要方面還是應該盡快做出原則規定的。否則，參與試點的城市越多，拖的時間越長，路徑依賴就越明顯，將來全國統一制度時就越難，公平性和可持續性存在的隱患就越多。

四、擴大試點時應注意三個基本問題

為防止制度碎片化現象進一步擴大，防止全國統一制度時很多城市“積重難返”，防止個別城市出現潛在的財政風險，提高制度的公平性，在下一步擴大試點中，應至少在如下幾個方面予以統一。

第一，建立一個什么樣的制度模式。國外的長期護理保障方式可分為社會救助型（如美國）、國家保障型（如瑞典）、政府津貼型（如法國）、商業保險型（如新加坡）、社會保險型（如德國）等。80號文規定試點期限為1-2年，雖然各地制度設計存在很大差異，但總體看，所有試點地區選擇的均為社會保險型。考慮到未來中國人口老齡化趨勢嚴峻和國家財務的可負擔性與可持續性，并考慮到權益與義務的緊密聯系，從長遠看，中國應建立一個社會保險型的長期護理制度模式。

第二，建立一個獨立的保險制度，還是與醫保合二為一。根據80號文，長期護理保險依托的是醫療保險基金，所有試點地區建立的長期護理保險融資體制均“依附于”醫療保險制度。但毫無疑問，就我們團隊的調研結果來看，我國長期護理保險應建立一個獨立于醫保制度的社會保險制度，即建立一個單獨的社會保險制度。誠然，大多數發達國家都沒有建立一個獨立的長期護理保險制度，但是，他們的長期護理問題被如下幾個其他因素予以稀釋：一是社會養老保險制度中有殘障保險和遺屬保險，而我國則沒有。例如，2014年美國長期護理的費用支出是2390億美元，而美國的兩個社會醫療保險“醫療照護”和“醫療救助”（簡稱MM）支出占比達63%；二是發達國家的社會醫療保險制度自費比例很低，如果加上企業補充醫療保險和商業健康險的補償等，報銷比例很高，自費很少。例如，法國社會醫療保險自費比例僅占2%左右，美國是11%，而中國目前平均為29%；三是發達國家多層次長期護理保險比較發達，例如，美國2017年商業長期護理險銷售額達2.61億美元，2016年支付的索賠額是87億美元，索賠人數是28萬人，其中，老年癡呆癥支出金額占比52%，索賠人數占比35%；四是商業化的登門照料服務業非常發達，跨國連鎖公司也較多，美國2015年的數據顯示，在家中接受登門護理服務的人數有836萬人是來自五個大型長期護理服務提供商。五是美國建立養老院的門檻很低，有一個華人做養老院，租了很多獨棟樓，每位癱瘓的老人每月支付不到2000美元。發達國家的上述制度特征顯示，雖然大部分發達國家沒有專門的長期護理保險，但長期護理的壓力被這些制度特征在相當程度上給稀釋掉了。

第三，應在制度基本框架、基本籌資原則、基本待遇水平、加強部門協同等四個方面予以統一：一是盡快對籌資基本原則做出規定，使財務風險可控。應對籌資的基數、費率、待遇水平做出原則規定，堅持“保基本”和責任分攤的原則，按不高于居民人均可支配收入的0.4%設定籌資標準。二是對是否單獨籌資做出決定。如果繼續沿用目前在醫保基金里融資的做法，應做好長期財務測算，在困難地區不要影響醫保制度的財務可持續性。三是盡快對覆蓋范圍做出原則規定。建議堅持“全覆蓋”原則，職工和居民統一政策，保障對象以重度失能為主，逐步擴大到中度失能和失智群體。四是加強部門協同，結合民政系統的老年人能力評估標準和衛健系統的老年照護評估標準，研究建立全國統一的失能鑒定和等級評定標準體系、照護服務標準規范和評價體系。五是推動基層醫療衛生和家政服務向長期護理延伸，壯大醫養結合工作隊伍，培育更多懂醫又懂養的跨界服務人員，保證長期護理的市場供給。

五、“長期護理保險”改為“長期照護保險”的趨勢

如果將5號文作為建立我國“建立健全長期照護服務體系”的指針，“長期護理保險”應改為“長期照護保險”，這可一舉解決多年來在制度設計中關于“養”與“醫”二者關系中孰重孰輕、孰主孰次、孰先孰后的基本制度設計問題。就是說，改為“照護”，強調的是“看護”和“照顧”，這不僅是個“改名”的問題，也是一個制度設計的基本要求和導向問題。同時，也與世界衛生組織十幾年來在其所有重要文獻中將“long-term care”均譯為“照護”一致，也與海外華人世界長期將其使用為“照護”一致，重要的是，使用“照護”一詞體現了最初發達國家建立這個社會保險的初衷。從這些角度出發，建議應從5號文開始，將“長期護理保險”改為“長期照護保險”。

去年國務院機構改革以后，長期護理保險的行政主管部門已改為國家醫療保障局。毫無疑問，剛建立的國家醫保局面臨的任務十分繁重，千頭萬緒，但茲事體大，國家醫保局應盡快制訂擴大長護險試點的相關政策，完善相關制度設計，總結試點城市的經驗教訓，提出下一步擴大試點的具體方案，在國務院最新提出的“建立健全長期照護服務體系”宏大視野下，將其納入到“長期照護服務體系”總體設計之中，以便盡快啟動第二批試點。2019年時間過半，長期護理保險作為萬眾企盼的一項德政，擴大試點時不我待。