定點藥店利用醫保卡套取資金被追刑

2019年3月，某市醫療保障局接到熱心群眾孫某的舉報，反映某定點零售藥店（以下簡稱甲藥店）聚斂他人的社會保障卡（以下簡稱社保卡）并套用卡內醫保基金。孫某反映，其在甲藥店購買藥品共計125 元（標價合計），結賬時發現甲藥店的工作人員拿出一沓社保卡，并告知孫某如采取現金結賬會更加便宜，孫某接受了現金結賬的方式，而后甲藥店工作人員拿起顯示為王XX 的社保卡在POS 機上進行操作，最終孫某以110 元進行結賬。

接到舉報后，該市醫療保障局執法人員立即對甲藥店展開了調查。

經查，發現甲藥店留存社保卡119 張；記錄所收集社保卡涉及參保人員相關信息的賬本一本，內容包括參保人員的名字、聯系方式、聯系地址、刷卡消費時間及情況。賬本顯示，119 人在2月-3月刷卡消費共計超過12 萬元。而后，執法人員調取了甲藥店的醫保結算相關信息及2月-3月的監控視頻。排查發現，賬本記錄的參保人員在2月-3月間并未與甲藥店發生真實的消費交易。根據甲藥店賬本顯示的信息，執法人員找到了王XX 等人進行詢問，并詢問了甲藥店負責人、服務人員，均承認王XX 等人并未真實與甲藥店發生交易。

經調查證實，甲藥店存在利用他人醫保卡套取資金，騙取醫保基金的行為。

隨后，該市醫療保障部門將線索及證據移交至當地公安部門，經進一步調查取證，甲藥店負責人承認其利用他人社保卡套取醫保基金進行醫保詐騙的行為屬實，被當地警方刑拘。

這是一起典型的利用他人出借的醫保卡套取卡內資金的騙取醫保基金的案件。

社保卡或醫保卡是個人享受醫療保障的身份憑證，僅限于本人使用，不得出借出租。王XX 等人將本人社保卡交付給甲藥店相關工作人員進行使用的行為，不符合醫保相關法律法規的規定。

甲藥店利用他人社保卡刷卡賣藥套取醫保個人賬戶基金，但是并未發生真實的醫藥服務行為，擾亂了社保卡使用管理的秩序，屬于欺詐騙取醫保基金的行為，違反了《中華人民共和國社會保險法》第八十七條之規定。醫保行政部門應責令其退回騙取的醫保基金，并根據情節輕重處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

本案例所涉騙取醫保基金金額高達12 萬元，屬于數額巨大情形，涉嫌構成詐騙罪，應移交司法機關追究其刑事責任。

對于在欺詐騙保案件中，涉案金額多少與是否需要移交司法機關之間的關系，筆者認為應該嚴格遵照相關法律規定執行，以下對可能涉及的相關法律依據進行了梳理匯總。

1.《中華人民共和國刑法》第二百六十六條規定：詐騙公私財物，數額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產。本法另有規定的，依照規定。

2.全國人大常委會《關于刑法第二百六十六條的解釋》：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為。

3.《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理詐騙刑事案件具體應用法律問題的解釋》第一條規定：詐騙公私財物價值三千元至一萬元以上、三萬元至十萬元以上、五十萬元以上的，應當分別認定為刑法第二百六十六條規定的“數額較大”“數額巨大”“數額特別巨大”。

各省、自治區、直轄市高級人民法院、人民檢察院可以結合本地區經濟社會發展狀況，在前款規定的數額幅度內，共同研究確定本地區執行的具體數額標準，報最高人民法院、最高人民檢察院備案。

4.《廣東省高級人民法院 廣東省人民檢察院關于確定詐騙刑事案件數額標準的通知》第一條：一類地區包括廣州、深圳、珠海、佛山、中山、東莞等六個市，詐騙數額較大的起點掌握在六千元以上；數額巨大的起點掌握在十萬元以上；數額特別巨大的起點掌握在五十萬元以上。■

醫保定點藥店行業協會運行兩年多來，以“協會”來管理“行業”，以“同行”來監督“同行”，行業自律取得了成效，實現了監管部門、定點藥店、參保群眾三方共贏。醫保定點藥店行業自律型社會監督新模式的工作成效具體體現在以下幾個方面：

第一，藥店服務行為得到規范，基金支付大幅下降

一是行業自律后，定點藥店自覺規范執行醫保政策。協會開展行業自律僅半年時間，各定點藥店服務行為基本得到規范，從全市專項檢查及內部監督的反饋情況看，“串換藥品”等問題基本杜絕。另一方面，當年醫保個人賬戶基金支付大幅下降。2012年定點藥店個人賬戶基金支出首次出現負增長，全年基金支出下降幅度達19.14%，與上年同期相比個人賬戶基金支出下降了1391 萬元。

——摘自王圣楠《嵊州市基于行業自律的定點藥店監管模式》（《中國醫療保險》2015年第1 期）