第一個中國版醫保付費機制創新
——淮安市按病種分值結算

2019-01-27 06:57:44李曉楠

中國醫療保險 2019年6期

關鍵詞：醫院

文/本刊記者李曉楠

在中國社會醫療保險改革創新的實踐中，淮安市基本醫療保險總額控制下的按病種分值結算辦法（以下簡稱“按病種分值結算”）應運而生，并以其可借鑒、可復制、可推廣的特點不脛而走，成為第一個中國版的醫保付費機制創新。

按病種分值結算的來歷

任何一項機制創新，都不是一蹴而就或一帆風順的。按病種分值結算，是從按項目付費向戰略性價值購買轉變，涉及利益機制的調整，其間經歷了一波三折，是“好事多磨”的結果。

1999年，淮安市啟動實施職工基本醫保制度，市社會醫療保險管理處（即醫保中心，當時是處和中心兩個名稱，后為與人社局的醫保處區分，明確使用醫保中心這一名稱）隨之掛牌成立。當時，就提出將五六十年代農村實行的“工分制”引入按病種付費的思路。12月，淮陰市醫療改革辦公室發布《關于印發〈淮陰市市區職工社會醫療保險費用結算試行辦法〉的通知》（淮醫改辦發〔1999〕第3 號，以下簡稱3 號文件）（注：當時為淮陰市，2001年更名為淮安市）。3 號文件對結算辦法、公式等都有明確設計，且提出“總量控制，按病種分值結算，按月支付，質量考核，年終決算”的結算步驟，構成了淮安市總額控制下的按病種分值結算辦法的雛形。

上述介紹與人們普遍所知的淮安市從2003年開始實施按病種分值結算存在時間差。究竟是1999年還是2003年開始實施按病種分值結算？其實，這兩個時間概念都沒有錯。1999年正式提出按病種分值結算，有3 號文件為據。按說，文件發出后就應當執行，但因當時醫保信息系統尚未建立起來，醫保部門掌握的相關數據較少等原因，3 號文件難以實施，被迫擱置。那時，繁重的日常經辦工作都是依靠人工操作。據醫保中心醫管科的同志回憶，當時兩名工作人員在會議室的一個角落，每天埋頭忙于手工審核大量費用清單。這種情況說明，當時不具備實施按病種分值結算的技術條件。

淮安市職工醫保啟動初期，實行按項目付費。這一付費方式很快導致兩方面的問題。一是對審核中發現的隨意增加項目、造成過度醫療的問題單據，醫保中心按規定扣款后，相關醫院常常找上門來，強調疾病的個體差異，對過度醫療行為大都不肯承認。醫保中心在承擔繁重的單據審核工作的同時，還要忙于應對各家醫院的申辯。二是醫療費用快速上漲。2000-2002年，淮安市次均住院費用由5889 元激增至8668 元，平均住院天數由25 天增至36.35 天，次均住院費用遠高于南京、鹽城、連云港等省內周邊城市。更難以接受的是，當時非醫保患者的次均住院費用和住院天數分別為3586 元和13.71 天，醫保的住院指標已達非醫保的2 倍以上。

2002-2003年，淮安市醫保中心曾三次向市政府常務會議提交按病種分值結算實施方案，請求批準實施，但直到第三次政府常務會才得以通過。

由于對“按病種分值結算”和對醫保“控費”的理解有異，在前兩次政府常務會上，實施方案剛一提上審議流程，便遭到醫療機構代表的強烈反對。兩次鎩羽而歸，讓本來信心滿滿的醫保人對按病種分值結算辦法能否在淮安落地頓生疑惑。但是，快速上漲的醫療費用特別是“醫保與非醫保”相差2 倍的次均住院費用及住院天數，又容不得他們有絲毫懈怠，以敢于擔當的勇氣和善于作為的科學態度繼續攻關，成為他們的不二選擇。

為打贏第三次向政府常務會議提交實施方案這一“背水之戰”，醫保中心加班加點整理了十幾頁材料，包括十幾個典型的過度醫療案例、醫院過度醫療數據分析對比，等等。當方案進入審議環節時，仍是一片反對聲。醫保中心的參會同志冷靜應對，以每兩個案例為一組，隔一會兒就分發給與會領導和代表一組。當與會代表看過這些案例和數據分析后，原本議論紛紛的會場變得一片安靜，過度醫療的真實數據沖擊著每個人的心靈。當時的市委書記丁解民看到過度醫療的嚴重性和改革醫保付費機制的必要性，當即拍板：今天是研究如何實施，不是要不要實施！

2003年10月，淮安市政府辦公室印發《關于實行市區基本醫療保險按病種分值結算的意見（試行）》（淮政辦發〔2003〕156 號，以下簡稱《意見》），淮安市按病種分值結算辦法正式試行。這標志著淮安醫保人的不懈改革精神和科學態度結出了碩果。

實施按病種分值結算的方略

淮安市醫保部門十分注重醫保與醫院的協同聯動，將其作為實施按病種分值結算辦法的一條基本方略。為調動醫院的積極性，他們采取“抓大帶小”的策略，首先組織市直七家大醫院的院長到外地考察按人頭付費、按病種付費等醫保支付方式改革情況，讓院長們用所見所聞和對比的方法對不同支付方式說長道短。返回后，幾個院長一致認為，相比較而言，本市決定實施的按病種分值結算辦法更具科學性和公正性，一致表示支持。

醫保部門順勢而上，向各醫院收集前3年篩選病種的次均住院費用數據。同樣先從大醫院入手，市第一和第二人民醫院都是三甲醫院，院長直接打電話到病案室，要求其向醫保中心及時提供3年相關數據。在大醫院的帶動下，其他醫療機構紛紛行動起來，主動提交醫保中心需要的數據。有一家規模較小的醫院當時沒有信息系統，便組織十幾個護士加班加點，手工錄入三年的數據提交醫保中心。當時參與這項工作的醫保人至今回憶起來還感動不已。他們說，數據收集是實施按病種分值結算的前提性和基礎性工作，醫院給予了大力支持，成為醫保和醫院加強溝通、協同聯動的良好開端。

按病種分值結算辦法在落地過程中還有一個“小插曲”，同樣彰顯了醫療機構對醫保支付機制改革的支持。2003年，淮安醫保中心從醫療機構獲取了超過27 萬條數據，需要建立計算機系統進行歷史延推統計。但是，由于醫療行業的特殊性和各家醫院表述習慣的差異性，編程人員需要具備一定的醫學背景。經過多方打聽，醫保中心找到了一位懂得編程的兒科醫生，編制了淮安市第一套病種分值結算統計程序。這套系統，支持淮安醫保從2003年版的24 大類506 個病種分值，發展到2008年版的24 大類783 個病種分值。此后，淮安市不斷完善數據系統，病種分值也發展到2013年版的25 大類892 個病種分值。據淮安市醫保中心負責人介紹，在實施按病種分值結算的過程中，定點醫療機構與醫保部門一直保持著相互理解和相互支持的協同關系。當年的“小插曲”變成了后來的大作為，成就了一個醫保核心機制的創新。

堅持“以參保人為中心”的宗旨

細讀《意見》，具體規定中體現出淮安醫保人堅持“以參保人為中心”的改革宗旨。為預防醫療服務提供方有可能出現向參保患者轉嫁費用的情況，《意見》提出限制個人支付比例的措施，將“個人負擔超控制比例扣減金額”列入結算公式。這條規定在設計初期曾受到很多人的質疑，認為醫療費用應該由醫療機構來管理。但醫保部門認為，控制醫療費用個人支付比例，維護參保患者的利益，是第三方的核心職責，也是建立社會醫療保險制度的初衷，醫保中心理應關注參保患者的個人負擔。為了爭取支持并統一思想，醫保中心專門向市長寫報告，闡明控制參保患者個人支付比例，既是維護患者利益、減輕群眾經濟負擔的必不可缺之舉，也是規范醫療服務行為、促進醫療事業健康發展的要求。最終，在市領導的支持下，與衛生部門進行協商，達成了《意見》中規定的內容：“將參保人員個人負擔比例，三級醫院控制在20%以內，二級醫院控制在25%以內，即統籌基金實際支付的住院費用與個人自付費用之和，三級和二級醫院分別不得超過按病種分值計算的統籌費用的120%和125%，超過部分從應得統籌基金中相應扣除”。

醫保支付制度改革十幾年來，淮安醫保一直堅持合理控制參保患者個人負擔，既有效避免了醫療服務提供方向患者轉嫁費用的現象，也滿足了參保人員的基本醫療需求，人民群眾獲得感不斷增加。

雖然工業建筑不像住宅建筑一樣需要滿足人們日常居住需求，但是工業建筑是人們從事工作所需要接觸的重要場所，工業建筑設計必須保證建筑整體的實用性、舒適性，充分考慮工作人員的感受，將工業建筑也周邊環境相協調，比如：保障室內通風條件，提高采光面積，充分重視隔音效果。

健全配套措施的功夫

一個好的改革方案離不開監管等配套措施。為確保按病種分值結算辦法的實施效果，淮安醫保在健全配套措施上下功夫，為支付機制改革發揮保障作用。一是建立參保病人住院管理制度。考慮到可能出現的醫院“分解住院”問題，淮安在借鑒鎮江做法的基礎上，于2003年6月24日出臺了配套措施《關于加強參保住院病人管理的通知》（淮勞社發〔2003〕136 號），規定“對第一次查實的‘分解住院’和‘掛名住院’費用，將不予結算費用，并以實際費用（或該病種當月分值平均費用）的三倍扣減結算費用”。這一規定對醫療機構起到了很強的震懾作用。二是建立病種分值對照誠信機制。對從第二次開始的“診斷升級”和“高套分值”部分，采取扣除實際分值中高出部分50%、在總分值中每例扣除30分等處罰措施。三是建立“住院人次與人數比”控制指標。2005年，對各醫院超過前三年住院總人次與住院總人數比率平均值的指標部分，按折合人次和分值，全額扣除多得的醫保統籌基金。四是建立“駐院代表制度”。2008年，淮安借鑒廣東中山市的經驗，于8月正式實施“駐院代表”制度，利用專業力量，在醫院對醫保基金的使用情況進行常態化現場監督，并為參保患者提供面對面的醫保政策服務。開始，院方有抵觸情緒，但隨著這一措施的深入實施，促進了醫院管理，也解放了醫院的部分人力，院方普遍由抵觸變為歡迎。

在加強醫療保險醫療服務行為管理中，淮安醫保十分注重“嚴之有理”，公平公正，不讓規范的醫療機構吃虧。

例如，對于患病人數占比較少的惡性腫瘤患者，《意見》中并沒有將他們的放化療費用納入分值結算，而是按照一定比例實行按項目結算。這讓醫院看到了醫保政策的合理性，同時也在一定程度上避免了因醫院推諉重病人造成的群體事件發生，有利于構建和諧的醫患關系。

又如，由于疾病的特殊性和個體差異，容易出現異常病例或合并癥。為充分體現合理性和公平性，淮安醫保建立了特殊疾病“專家特例單議”機制。成立專家協調小組，“根據需要每一至兩月召開一次協調會，商討確定結算中特殊情況的病種分值”。實施這一舉措，目的是鼓勵醫院接診重特大疾病患者，體現“優勞優得”的合理性，減少和避免推諉重特大疾病患者。

再如，按病種分值結算模糊了病種和費用的直接對應關系，因為分值只代表加權平均分配的“權數”，不是錢，而且分值又是動態的，有可能引起醫院對“控費”不確定性的擔憂，進而造成推諉病人的現象發生。淮安醫保部門事先考慮到這種可能性，開始并未強調控費，而是強調分配的動態性，引導醫院通過提高醫療技術水平以獲得更多“權重”，從而獲得相應的醫保基金支付。直到2004年6月，淮安市勞動和社會保障局下發《實行以收定支、分月總量控制的意見（試行）》（淮勞社發〔2004〕154 號），淮安市才開始實行總額控制下的按病種分值結算，政策實現完整落地。

還有，年終決算時，結合門診特定項目、住外及轉外支付的超支或剩余情況，考慮特殊材料使用、長期住院病例、住院人次與人數之比等綜合因素，進行年終決算調整，給予醫院充足的發展空間，消除其后顧之憂。

淮安醫保實施按病種分值結算辦法16年來，將次均醫療費用年均增幅控制在2.94%左右，遠低于全國和江蘇省的同期數據，醫保統籌基金當期結余率始終維持在2%-3%的合理水平，對醫院的總結付率均在99%左右，個人支付額（全口徑、含丙類）年均增長率為3.32%，而個人支付比例（全口徑、含丙類）年均增長率則為-1.49%。

淮安醫保的啟示與思考

回顧淮安按病種分值結算辦法的產生和發展過程，創新是這一支付機制取得成功的一條主線和動力。實行病種分值結算的病種不斷增加、醫保監管等配套措施不斷完善等，說到底是不斷創新進取的體現，彰顯了醫保人情系全民健康的初心和使命。

創新思維方式是支付機制創新的思想基礎。按病種付費是國內外普遍實行的一種支付方式，“拿來就用”也是普遍做法。淮安醫保沒有“拿來就用”，而是向自己提出了一個問題：怎樣用得更好，更符合淮安的實際。他們將幾十年前農村實行的“工分”轉化為“分值”，融入按病種付費，為這一支付方式注入了一份科學的內涵——將病種與費用的直接對應關系轉變為病種與分值的對應。而分值的單價是動態的，由于全市所有醫療機構共享一個預算總額，總分值越高，分值的單價越低，且違規“高套分值”將受重罰。只有成本低、質量高的醫療服務才能獲得相對更多的分值，從而得到相應的醫保支付。這就逼著醫療供方由“要我降低成本、提質增效”轉變為“我要降低成本、提質增效”，將醫療機構降低成本的外部壓力轉變為內生動力。十幾年來，淮安的次均醫療費用年均增幅遠低于江蘇和全國平均水平，正是因為醫療機構有了降低成本、提質增效的內生動力。這就是思維創新轉化為機制創新取得的成果。有一種共識：越是本地的越是全國的甚至世界的。淮安的按病種分值結算之所以能不脛而走，被全國幾十個地區借鑒或復制，一條重要原因就是將按病種付費深化為按病種分值付費，形成了淮安特色。

創新治理方式是按病種分值結算辦法成功實施的基本方略。既爭取市長的支持，又爭取院長的支持；既講大道理，又講真實案例；既自己組織論證實施方案，又組織院長通過外地考察的所見所聞對實施方案進行對比性分析；既制定了統一的分值標準，又對特殊疾病的分值建立了專家特例單議機制；既按照醫保的規定加強醫療服務行為管理，又尊重醫療行業的專業性，通過建立激勵機制為醫療機構提供充分的發展空間，等等。這些做法，將醫保部門一家的力量變成了市長、院長、專家、醫生、護士等共同參與的共建共治的改革合力，將行政方式的管理變成了多方參與的社會治理。經過多年的共建共治，醫保與醫院的關系更加和諧。淮安市第一人民醫院院長曾用三個字評價淮安醫與保的關系：醫保去掉了一個“壓”字，醫院去掉了一個“頂”字，雙方形成了一個“和”字。這位院長的評價也是按病種分值結算辦法這一付費機制改革取得成功的一條重要經驗，彰顯了淮安醫保治理機制的創新。