觀念之變
——參保人獲得感（3）

文/本刊“中國醫保20年改革紀行”調研組

在中國醫保20年的改革發展進程中，不斷增強的社會醫療保險觀念，成為城鄉參保群眾的一種寶貴的獲得感。

參保觀的增強

“我認為，我國的醫保制度改革，目前至少顯現出經濟、社會、思想這三個方面的意義。”湖北荊州市原工會主席、退休人員郭先德接著分析說，通過建立多方籌資的社會醫療保險制度，從根本上解決了人民群眾病有所醫的需求，看不起病、因病致貧的現象從根本上得到了緩解，這就是其經濟意義；社會意義表現在，社會保險特別是社會醫療保險，是社會發展和社會文明的重要標志之一，政府通過舉辦社會醫療保險，讓絕大多數身體健康的參保者幫助極少數重大疾病患者化解疾病經濟風險，這就是一種看得見、摸得著的社會文明；思想意義在于，通過二十多年的醫保改革，老百姓真正把參保看成一項平等的權利了，改變了過去存在的“參保繳費”是負擔的思想。為了享受到這份權利，廣大百姓實現了由“要我參保”向“我要參保”的觀念轉變。參保像就業和吃飯一樣，已經成為公民不可或缺的一種需求，這種思想上的收獲或觀念的轉變，不可低估，它是我們全面建成更加公平更可持續的全民醫保體系的精神力量。

談到由“要我參保”向“我要參保”的轉變，調研組聽到一個由“躲村長”到“找村長”的故事。2003年新農合啟動實施時，農民都很高興，但聽說還要繳納參保費，有些人打起了“退堂鼓”。盡管那時每人只繳10 元參保費，但主動參保繳費的家庭卻很少。于是，村長挨家挨戶走訪，邊動員邊收繳參保費。有的家庭由于對新農合的認識不足，不愿意參保，又不想駁村長的面子，便采取了“躲”的辦法。有個馬姓家庭，夫妻倆聽說村長第二天要到他們家征收參保費，當天晚上便躲到2 里路外的岳父家去了，家里只剩下年邁的父母和上小學的兒子，讓村長撲了個空。在岳父家，這對夫妻又覺得“躲”得太近，怕村長來找，又從岳父家直接去了深圳打工，搞得村長幾次登門都無功而返。像馬家這樣的家庭在村里有二十幾戶。無奈之下，村委會只好決定用村里的集體款為村民墊資繳納了參保費。2004年4月和7月，馬家的父母先后被診斷為慢阻肺和胃癌，老兩口住院治療共花醫療費12 萬多元，新農合報銷了6 萬多元。馬家夫妻這才認識到參加新農合的重要性。他們不僅補繳了由村里墊繳的2003年、2004年的參保費，還懷著內疚感主動找村長做了檢討，并誠懇地表示：“要像為孩子交學費那樣對待參保繳費”。從此，馬家夫妻年年準時繳納參保費，還用自家的經歷開導鄰居積極參保繳費。自2006年以來，這個村的55 戶農民，家家都能按時足額參保繳費。

現在，隨著城鄉參保群眾從醫保改革中得到的實惠越來越多，參保的主動性越來越強，“要我參保”的現象已經被“我要參保”所取代。調研組在湖北省武漢市、荊州市、恩施州，云南省曲靖市、大理州、玉溪市等地調研時，這些地方的醫保經辦機構負責人介紹，參加醫療保險，已經成為人生的一種需要，具體表現為“五個增加”：一是青年找對象，過去把對方干什么工作、掙多少工資作為主要條件，現在又增加了一條，是否參加了醫保等社會保險，并且漸成一種趨勢。二是大學畢業生找工作，過去關注用人單位工資高低、工作條件和環境優劣，現在又增加了是否給上醫保等社會保險這一條，也漸成一種現象。三是農民外出務工前，過去詢問務工地待遇情況是普遍現象，現在增加了一條，即詢問本地何時繳費的人越來越多，許多外出務工農民怕耽誤或中斷參保繳費，便在外出前向村里的醫保協管員或鄉鎮社保所繳納第二年全家的參保費。四是分布在城鄉的中小微企業，過去關注依法交稅、為其招用的人員發放工資，現在又增加了一條，即主動為招用人員繳納醫保費的現象日漸多起來。五是職工跳槽，過去哪里待遇高、發展空間大往哪里去，現在又增加了一條——醫保的保障水平高不高。

待遇觀的演進

建立新農合、城鎮居民醫保時，城鄉居民都為實現了醫保的“從無到有”而高興。過了一段時間后，通過與職工醫保的比較，又漸漸產生了“從有到好”的訴求。于是，參加待遇水平高、更可持續的職工醫保，在各地特別是發達地區城鄉居民中漸成時尚。

在江蘇省蘇州市，調研組遇到一對四年前已參加職工醫保的農村中年夫婦。問起參加職工醫保的緣由，身為丈夫的黃鑫民伸出兩個手指說：“主要有兩個想法，第一個是圓夢，第二個是爭取更高標準的醫保”。黃鑫民解釋說，“上小學的時候就羨慕在城里上班的人很風光，既拿工資，看病還能報銷醫療費。現在機會來了，市里規定，不論農民市民，都可自愿參加職工醫保，我們兩口子第一批登了記，圓了小時候的一個夢想。雖然之前參加了城鄉居民醫保，但報銷的醫療費還是比職工醫保少，多花點錢，參加報銷多的職工醫保，算是投資健康和平安，值！在工作方面，我們雖然不是哪個單位的職工，但我倆開辦了一個絲綢織品營銷店，十幾年來生意越做越紅火，不僅收入多，而且還當起了營銷店的小老板。現在又參加了職工醫保，論風光，和職工一樣了。”

談起繳納職工醫保費與居民醫保費的差異，黃鑫民的妻子林玉婕介紹，每年繳納職工醫保費，都是她辦的。與居民醫保繳費相比，每年每人需要多繳納3000 多元。但這筆錢對他們根本構不成負擔。與丈夫的心境一樣，林玉婕也認為這筆錢花得恰到好處。她說：“我們是從新農合、城鄉居民醫保走進職工醫保的，走的是一個由低到高的醫保之路。因為這條路走得對，我很有自豪感。雖然從未報銷過醫療費，但有了高標準的醫保，心里很踏實。”看得出，在參加職工醫保上，兩口子完全形成了共識。

在江蘇、湖北、山東、重慶等地調研和對浙江等地進行電話采訪時，這些地方都出現了城鄉居民主動參加職工醫保的現象。在城鄉居民醫保實行“一制多檔”繳費的地方，主動選擇高檔繳費的城鄉居民也越來越多。分析其原因，這些地方醫保經辦機構的負責人談了以下幾條。

一是制度政策條件具備。全民覆蓋的醫保目標實現后，為了建設更加公平更可持續、更加成熟更加定型的醫保制度，滿足城鄉群眾在醫療保障方面的美好生活需要，這些地方的政府順勢而上，因勢利導，打通了城鄉居民醫保與職工醫保之間的制度通道，消除了身份、職業、健康狀況等方面的障礙，并就繳費標準、待遇水平、居民醫保轉為職工醫保的具體政策和辦理辦法等作出細化規定。這些政策通過編印政策問答手冊、微信和各種媒體廣為宣傳，為城鄉居民參加職工醫保創造了良好的制度政策條件和社會環境。

二是富裕起來的城鄉居民希望得到更高水平的醫療保障。特別是在蘇州市、杭州市等經濟發達地區，像黃鑫民夫婦那樣自愿選擇參加職工醫保的城鄉居民相當普遍。由于各地對職工醫保參保人員身份尚無分類統計，目前參加職工醫保的城鄉居民究竟有多少人還缺乏相關的數據。但據估計，蘇州市已有幾十萬農村居民參加職工醫保，僅蘇州所轄的常熟市就有10 萬以上的農村居民參加了職工醫保。從打通制度通道的地區看，基本上是比較發達的地區和大城市。從打通制度通道的時間看，發達地區早于欠發達地區。杭州市早在2007年就在市委市政府出臺的《杭州市基本醫療保障辦法》（市委〔2007〕42 號）中明確提出，打破城鄉戶籍壁壘、人群界限，允許城鄉居民自由選擇參加城鄉居民醫保或職工醫保。2013年，杭州市人民政府發布《杭州市基本醫療保障辦法》（杭政〔2013〕68 號），對2007年的保障辦法進行了修訂，進一步明確提出可以“低轉高”（由城鄉居民醫保轉為職工醫保）或“高轉低”（由職工醫保轉為城鄉居民醫保）。從城鄉居民的選擇看，只有“低轉高”的，沒有“高轉低”的。68 號文件發布第二年的2014年，杭州八個主城區的33 萬城鄉居民醫保參保人員中，就有22 萬人通過“低轉高”參加了職工醫保。這種現象說明，政府的科學決策順應了民意，高水平的經濟發展是醫保制度可持續的堅實物質基礎。可以相信，隨著經濟的發展和居民收入的不斷增加，參加職工醫保的城鄉居民將會越來越多。

三是有重大疾病患者或老年人的家庭選擇參加職工醫保的較多。在城鄉居民醫保實行“一制多檔”的地方，自愿選擇高檔繳費的居民也是因為家有重病患者。如何看待這種現象？地方經辦機構的負責人認為，這種現象說明，城鄉居民對職工醫保和城鄉居民醫保的政策“吃透”了，學會了用足政策，是一種好現象，醫保政策就是要讓參保群眾都掌握，都學會用足用好。這種現象還說明，一些地方打通職工醫保與居民醫保間的制度通道，抓準了人民群眾“三最”（最關心、最直接、最現實的利益問題）的要求，滿足了人民群眾“三感三更”（獲得感、幸福感、安全感，更加充實、更有保障、更可持續）的愿望。我們應該從經辦效率和質量上，引導和鼓勵有條件的城鄉居民自愿參加保障水平高的職工醫保，使人民群眾“三感三更”不斷增強。

義務觀的確立

權利與義務相對應是社會醫療保險公平可持續的一條重要原則。可喜的是，這一原則已被越來越多的普通參保群眾所理解和踐行。杭州市濱江區居民戴岳陽（簡稱“乙”）在接受電話采訪時，與調研組成員（簡稱“甲”）關于“低轉高”的一番對話，彰顯其對“義務”理解的深度。

甲：你由城鄉居民醫保轉為參加職工醫保，是不是為了生病時多報銷醫療費？

乙：不是。我想一生都繳費、一生不報銷醫療費。如果報銷了醫療費，那就說明我病了，報銷的醫療費越多說明病得越嚴重。參加職工醫保，就想多盡一份義務。從新農合算起，我參加醫保快20年了，一直沒報銷過醫療費，這不是吃虧，說明我很健康。

甲：請談談你對義務的理解。

乙：義務就是責任。參了保就等于享受了權利，但權利與義務是不可分割的，作為參保人更應該講義務，盡責任，這樣才能把醫保建設好。

……

曾幾何時，在一些人中，對于何為受益、何為吃虧，認識不清，甚至與戴岳陽的義務觀相反，認為只有“報銷了醫療費才是受益，沒生病沒有報銷醫療費就是吃虧”。應該說，這種認識在今天仍然存在。但是，隨著醫保改革的深化，像戴岳陽這樣的參保人越來越多也是事實。可以說，權利與義務相對應的制度原則，逐漸變成廣大參保人員的保險理念和行動。據了解，在杭州市“低轉高”的22 萬城鄉居民中，每年報銷醫療費的參保居民僅占16%-18%，意味著80%以上的“低轉高”參保人員不是為了多報銷醫療費。雖然我們不可能與他們每個人一一對話，但這一事實只能說明絕大多數健康人幫助極少數患病的人化解了疾病風險，實現了互助共濟和大數法則，互助共濟就是盡義務，講責任。■