新時期深化醫保支付方式改革的思考

倪滬平

（浙江省醫療保障局 杭州 310025）

作為醫療保險管理的重點工作，醫保支付方式改革是一個“老”話題。從實施城鎮職工基本醫療保險制度伊始，尤其是新醫改以來，全國各地始終在積極探索科學有效的醫保支付方式。新成立的國家醫療保障局將深化醫保支付方式改革作為2019年全國醫療保障工作的重要任務，并提出充分借助大數據等手段，促進醫療資源合理配置。圍繞新時代新形勢新使命，醫保支付方式改革又是一個新命題。本文從定位、功能和技術三個層面對深化醫保支付方式改革進行初步分析，以期為今后進一步深入研究提供借鑒，對改革實踐有所裨益。

1 新時期醫保支付方式改革的政策功能定位

發揮醫保支付方式改革在醫改中的引導作用，是“十二五”期間醫改提出的重要命題。理解這一命題，基于以下三方面。

一是基本醫療保險屬于社會保險，醫保部門是第三方支付者角色，與醫院之間采用的是協議管理，醫保和醫院之間本質上屬于簡單的買方和賣方關系。醫保部門代表參保人員，與以醫生集團為代表的醫院進行全方位的談判。

二是醫保部門支付方式公共決策的經濟學基礎是外部交易成本理論，支付方式績效模型屬于外部性交易模型，在理論模型建構中不考慮醫院內部交易成本。所以，醫保部門在管理對象上，應該是以管理醫院為主體。

三是部門責任推諉背后的醫改問題歸因怪論。凡是醫改中不易解決的難題皆可歸咎于支付方式落后的問題，原醫保部門陷入有口難辯的困境。

醫療保障局成立之后，原來多部門職能整合到一個部門，在未來醫改中，醫保支付方式改革不僅是引導作用，更主要的是基礎性作用。

1.1 戰略性購買地位凸顯

通過支付方式改革，除了更好地發揮醫保部門基金代理人角色，替參保人員購買性價比更高的醫療服務之外，還要發揮醫療市場資源配置者作用，支付方式將直接影響醫療服務格局，省、市、縣三級醫療服務市場將會因為支付方式重大突破而重新洗牌，這點在目前如火如荼的醫共體試點中已經嶄露崢嶸。在醫共體建設中，醫保基金包干給醫共體后，醫保的定位將會發生根本變化，在縣域內由于只有一個醫共體，實際醫保部門不再具有和醫院的議價功能，醫保的第三方管理職責不再存在。面對這一現狀，醫保部門應從兩個方面應對：一方面，要進一步強化省市兩級醫保部門的統籌功能，提高統籌層次，以設區市為單位統一安排醫保預算資金，直接和各個醫共體開展談判；另一方面，要轉變管理方式，建立醫保專員派駐制，直接派遣醫保監督專員入駐醫共體，對醫共體內部醫保資金使用情況進行全程監督。

1.2 公益性配置作用凸顯

2016年全國衛生與健康大會提出：堅持把人民健康放在優先發展的戰略位置，堅持衛生與健康事業公益性。以人民為中心是健康中國核心理念，公益性是醫改價值方向，但是公益性不等于計劃性，市場機制不等于市場化。醫改領域反私有化和市場化，絕不能等同于反市場機制。現代經濟學的最新理論研究成果之一就是集中在市場機制解決公益性問題，因此更應該在社會主義市場經濟體制框架下去解決公益性問題。醫保支付方式本質上是醫保部門通過市場機制解決醫療公益性問題的有效手段，這需要未來醫保理論研究不僅要關注衛生計量經濟學技術層面，還要優先解決現代理論經濟學成果在衛生經濟學領域的應用和拓展。

1.3 聯動性系統優勢凸顯

機構改革之后，醫療保障局和衛生健康委進一步厘清了部門職責和邊界，“十二五”醫改中碰到的九龍治水、部門扯皮難題，通過機構改革方式得到了較好解決。但是，從全球發展實際看，由于現代醫學基礎的經驗性、信息不對稱性特征導致在微觀經濟學層面——醫療服務產品成本邊界難以劃清，進而導致在宏觀經濟學層面——醫改理論模型尚未定型，舊的問題即便解決了，新的問題未必就能在現有的機構框架中解決，醫學技術不斷演化決定了衛生管理模式不斷進化，衛生管理模式不斷進化決定了醫保管理模式不斷發展。這就意味著隨著醫改新問題迭代出新，醫改領域也將不斷出現機制層面和體制層面的交互式改革演進。總體上看，醫保管理和衛生管理你中有我，我中有你，難以分割，一體化推進傾向更加明顯。

2 功能強化

“十二五”以來，我國醫改取得了顯著成績，但是，“三醫聯動”方面仍然存在兩大弊端。

一是“頭痛醫頭腳痛醫腳”。醫保基金入不敷出，進而鎖定公立醫院改革逐利性問題，將藥品零差率措施當做特效手段；當實行藥品零差率，公立醫院補償機制沒有改善，公立醫院管理者為保證醫院生存的必要利潤，采取變動服務供給結構的應對手段，導致醫院內部價格體系扭曲，于是又提出了醫療服務價格改革；當采用階段性提高服務價格為主的醫療服務價格改革解了燃眉之急，卻又容易導致醫保過度買單、基金支出過快的問題，改革也許走了一圈，將來又重新回到了原點。

二是“頭痛醫腳腳痛醫頭”。對于供給側醫院內部效率不高問題，有的專家開出的方案是舍近求遠，要求需求側醫保改革來推進；對于需求側醫保基金效率不高的問題，有的專家開出的方案則是單一要求醫療供給側改革，但忽視醫保基金監管效率，互相扯皮最終導致改革陷入誤區。

機構改革后，圍繞以人民為中心的健康理念，單一環節、單一領域、單一角度的支付方式改革都不可取，特別是“十九大”后，醫療衛生領域形成了以五大基本公共衛生制度為內容的整合型醫療服務體系建設思路，支付方式改革方案同樣不能單一，如只提單病種、按床日等某一種方式，為改革而改革。更應該立足醫改全局，統籌設計。可以參考的政策邏輯閉環是以總額預算管理為總框、住院實行病組和點數單值相結合、門診實行家庭醫生簽約和按人頭包干相結合的綜合型復合式改革。

2.1 區域實行醫保基金總額控制

這是由醫保基金實行“以收定支”的管理模式決定的。通過總額預算管理實行區域基金支出增速和預算總額雙控管理，防止區域醫保基金穿底。強化醫院在支付方式改革中為醫保基金“騰空間”的主體責任，建立醫保和醫院談判機制，讓醫院通過內部微觀管理優化主動調整醫療和用藥結構，達到控費的目的。通過區域總額控制，逐步發揮醫保對區域醫療服務布局的中長期規劃指導，引導區域醫療資源布局更加合理，避免醫療供給產能過剩。

2.2 住院積極推進DRGs 管理

推進醫療質量管理評價的同時，跟進相應的DRGs 支付方式。由于單純的DRGs 支付方式將因治療質量提高而推高費用，就需要在總額控制和病組分組之間通過點數法作為橋梁，醫療質量的提高可以提高單一服務點值，但是區域醫保基金總額不發生改變，改變的是醫院內部的分配結構，質量越高所得到的基金分配就越多，在不增加總費用負擔前提下，引導醫院提高醫療服務質量。

2.3 門診實行家庭醫生簽約服務和醫保按人頭包干相結合

在健康中國戰略中，家庭醫生是最基礎的制度安排，以公益性為主的國民健康體系也是以分級診療為特點的封閉性全程式醫療管理模式。醫療保障相應制度安排需要與之適應，將參保人員醫療費用包干給家庭醫生，通過醫保制度設計誘導家庭醫生逐步成為參保人員初診分流和醫療資源配置的把關人。從長遠看，這有利于大幅節省醫療費用，提高醫保基金使用效率。無論是改革實踐和實證研究，都證明家庭醫生參與醫保基金管理是節省醫療資源和醫保基金有效的制度性安排。醫保管理部門一定要高瞻遠矚，會同衛生健康部門共建共管共享家庭醫生隊伍，將家庭醫生建成醫保基金主要的守門人。

3 技術拓展

在技術層面，要充分重視3 個層面建設。

3.1 數據技術基礎

所謂醫保大數據應用是一項極其復雜的系統工程，除了互聯互通等基本要求之外，還主要包括三種數據技術，第一是醫保數據標化技術，要按照大數據分析的需求，建立統一規范的醫保醫療數據技術標準；第二是醫保數據倉儲技術，要按照醫保應用需求設計醫保數據分層、存儲環節；第三是醫保數據挖掘技術，要通過數學建模強化醫保醫療等各種數據的深層次應用。在此基礎上，積極探索醫保人工智能技術，通過開發學習和自學習模型，加強醫保對支付標準、支付流程、支付績效的優化管理。

3.2 業務技術基礎

雖然醫保支付方式改革為時不短，但是從根本上講醫保支付方式業務邏輯尚未形成共識或者尚未真正理清，根本原因是醫改邏輯尚未清晰，主要原因是醫保管理尚且粗放。支付方式的業務邏輯大致包括基金支付、過程管控、績效評價等環節。基金支付環節，應優化夯實醫保基金財務管理制度，合理設置財務科目，科學開展基金預算，脫離醫保基金財務管理基礎的支付方式最后都會走樣變形。過程管控環節，應該通過協議管理手段優化夯實醫療服務質量管理制度，規范病案首頁，統一電子檔案，強化臨床規范，推進臨床路徑，根據醫保管理實際能力，由淺到深，由粗到細，逐步將醫保管理融入醫療服務的全過程管理，并且要和醫療保障局的醫療服務價格制定、藥品耗材采購等職責緊密結合；特別是衛生健康部門在推進整合型醫療服務體系建設中，醫保支付方式更應該融入到全程式醫療管理的各個細節。績效評價環節，要通過大數據、流程再造，建立醫保支付和臨床醫療情況、滿意度情況掛鉤的自反饋系統，不斷校正支付方式過程和細節設計。

3.3 專業支撐基礎

專業技術后繼乏力是未來醫保部門可能面臨的現實問題，醫保部門本質是管理部門，隨著醫保改革深化，受制于技術、人才限制，原來自己設計、自己施工的道路必然會走進死胡同，對于醫保支付方式改革也往往會有想法沒辦法。在醫保支付方式改革過程中，醫保部門要積極引入專業第三方來作為醫保部門信息技術、管理技術、監管技術的外部支撐。在互聯網和全球化時代的背景下，在數據領域沒有絕對安全方案，數據應用和數據安全是一個永恒的命題。但是不能因為追求絕對的數據安全，就將所有的外部技術都拒之門外，最后的結果是政府管理功能弱化，逐步被外部市場替代。

政府現代治理的理性策略是在積極引入外部技術支撐的同時，研究制定與之相適用的信息安全監管方案。第三方專業技術公司要在參與醫保支付方式相關項目中準確定位，提供切實可行的信息安全方案，尋求政府和企業之間共贏的合作方案。■