推動醫療保障高質量發展的若干思考

□文/余 珽

習近平總書記指出，“沒有全民健康，就沒有全面小康”“全民醫保是中國特色基本醫療衛生制度的基礎”。在新一輪黨和國家機構改革中，黨中央決定新組建國家醫療保障局，充分體現了黨中央、國務院對醫療保障事業的高度重視。作為新時代的醫保人，我們應把握新形勢、厘清新思路，在繼承中創新，在創新中發展，以強烈的責任感和使命感，扛起全面建設中國特色醫療保障制度體系的歷史重任，全力推動醫療保障高質量發展。

一、推動醫保高質量發展，必須堅持以人民為中心的發展思想

2018年7月10日，中共中央政治局常委、國務院副總理韓正在國家醫療保障局調研并主持召開座談會時強調，組建國家醫療保障局，是以習近平同志為核心的黨中央作出的重大決策部署，是深化黨和國家機構改革的重要組成部分。我們要牢固樹立“四個意識”，切實做到“兩個維護”，將思想和行動統一到黨中央的決策部署上來，堅持以人民為中心的發展思想，切實解決人民群眾在醫保領域的熱點痛點難點問題，加快實現全民共享健康福祉的美好愿景。

深刻認識新組建醫保局是踐行以人民為中心發展思想的重要體現。生命健康權是公民享有的最基本的人權。擁有健康的生活、健全的醫療保障服務是人民對美好生活的期盼。整合分散的醫療保障職能，組建醫療保障局，構建中國特色醫療保障制度體系，其根本目的是踐行以人民為中心的發展思想，不斷滿足人民日益增長的健康生活需要。

深刻認識醫療保障工作是事關人民群眾健康福祉的重大民生工程。我國自“兩江”試點以來，特別是自1998年建立城鎮職工基本醫療保險制度以來，經過20多年的發展，目前已經構建起覆蓋全民的基本醫療保障制度，編織起世界上最大的基本醫療保障網。醫療保障在保障公眾健康、減輕患者負擔、促進社會進步、穩定經濟社會發展大局等方面發揮了巨大作用，已經成為社會穩定的“壓艙石”和“減壓閥”。

深刻認識更加公平、更可持續、更加成熟、更加定型是醫療保障高質量發展的目標。高質量發展已成為揚州當下與未來一個時期最鮮明的工作導向，人民生活高質量應當是高質量發展的重要內容。醫療保障是人民群眾健康生活的重要組成部分。實現應保盡保，讓人人享有更加公平、更可持續、更加成熟、更加定型的基本醫療保障，既是基本醫保制度建設目標，也是人民生活高質量的應有之義。

二、推動醫保高質量發展，必須準確把握面臨的新形勢、新要求

醫療保障部門的組建，標志著醫療保障事業發展翻開了新篇章。然而，今天的醫療保障面臨的形勢和挑戰，比制度建立之初更加嚴峻。當年是解決“有無”的問題，當下和今后一段時期是解決“公平和可持續”的問題。只有認清形勢，準確把握新時代全民醫療保障體系建設的新要求，才能擔負起改革重任，才能站在改革創新的新起點上，開啟新征程、展現新作為。

首先，準確把握環境的變化。一是隨著我國經濟由高速增長轉向高質量發展，發展不平衡不充分問題和各種周期性、結構性、體制性因素交織在一起，醫保基金的增收壓力將會不斷加大。 二是經濟的高質量發展，必然要求醫保基金的高質量使用。如何不斷提升基金績效，減少和避免浪費，有效防范欺詐騙保，是我們必須冷靜思考和深入研究的問題。三是人口老齡化的迅速攀升，以及慢性病患病率顯著增長，再加上新設備、新技術、新藥品不斷應用于臨床醫學，在滿足患者醫療需求的同時，極大地刺激了醫療消費的快速增長，醫保基金支出壓力顯著增加。

其次，深刻把握醫保的內涵。一是要厘清社會醫療保險與社會福利的關系。把千方百計保基本作為新時代醫保制度改革發展的基本原則，把始終做到可持續作為新時代醫保制度改革發展的永恒目標。為此，必須堅持應保盡保，實現機會公平和大數法則效應；堅持權利義務對等原則，籌資和醫療費用分擔機制；堅持發展多層次醫療保障體系，厘清基本醫療保險的邊界，滿足不同層次醫療保障需求。二是新的醫保經辦系統要扮演好第三方戰略購買者的角色。包括做好醫療服務提供者的遴選者，醫藥價格形成機制、醫保付費政策的設計者和落實者，以及醫療服務質量的監督者等。

再次，準確把握機制的創新。要把推進醫保治理體系和治理能力現代化作為總目標 ，大力推進機制創新。一是不斷深化醫保支付機制改革和創新，實施以質量和價值為核心的戰略購買。二是著眼于改革的整體性、系統性、協同性，積極推進醫療、醫保、醫藥協同聯動。三是從制度和技術手段上不斷完善醫保監管機制，切實維護基金運行安全和人民群眾利益。四是大力推進醫保信息化建設，為“互聯網+”、大數據、人工智能在醫保的應用奠定基礎。

最后，牢牢把握隊伍的建設。新組建的醫保局普遍存在以下兩個基本事實：一是行政編制相對較少，尤其是縣級機構，行政編制數與縣域內數十萬乃至上百萬參保人口不匹配。相對于繁重的工作任務，現有醫保管理隊伍的數量捉襟見肘。二是醫保醫藥專業背景人員相對較少，據初步統計，有醫保工作經歷的占在崗人數的比例不足25%。大部分人員是機構改革中從其他工作崗位上轉隸而來。三是目前仍存在醫保縣級統籌、數據管理多元以及“五險合一”的現狀，存在數據庫不統一、醫保卡五花八門、醫保經辦機構性質多樣化等問題（有參公單位，有事業單位，有全額、有差額、有自收自支）。這些弱點或短板，亟待加強治理。

三、推動醫保高質量發展，必須扎實推進重點改革任務

一是強化醫保行政監管職能。新組建醫保局，目的之一就是通過整合各方職能，聚合有效的監管資源，理順醫保管理體制，突出政府行政監管。當前，醫保管理還沒有真正實現管辦分開。因此，有必要進一步厘清協議管理與行政監督的關系。日常的醫保經辦管理涵蓋監管內容的，既不能弱化，也不能簡單分割。但是行政監督權必須統一，比如涉及到醫保方面的投訴舉報、案件查處，要按國家即將出臺的醫保基金監督條例的要求進行系統謀劃，在全市范圍把行政監督權統一起來。

二是合力推進“三醫”聯動。一方面，要把握好醫保和醫療的關系。醫保和醫療密不可分，定點醫療機構和醫生是醫保基金的主要使用者。這么多年來，揚州市醫保基金能夠總體平衡，原因有多方面，但其中最重要的一條就是大醫院的內控機制在起作用。全市幾家三甲醫院占基金支付總量的比例很高，如果沒有醫院的內控管理，沒有醫院對醫生行為的有效約束，單靠醫保監管，很難保障醫保基金的平衡。因此，不能簡單地理解醫保與醫院是管理與被管理、監督與被監督的關系，應當視為協同聯動、互利共贏、共同發展的關系，不能把醫院推到醫保管理的對立面。另一方面，要把握好醫保和醫藥的關系。鑒于醫療機構自身的“經濟人”行為，一旦降價，這個藥的品種就不見了；一控制藥占比，檢查費用就上去了。4月18日，國家醫療保障局和上海市政府在上海簽署了《共同完善醫藥招采機制推進平臺建設備忘錄》。國家對藥品的集中采購，通過“國家組織，聯盟采購，平臺操作”的方式，形成談判制度，完善醫藥招采機制，保證高價藥、進口藥普通老百姓能消費得起，不能對基金支付產生制度性沖擊。對醫保部門來說，就是要主動把握藥品耗材招標采購制度改革方向，厘清藥品招標采購市級事權，嚴格遵守法律法規、“三直接”和相關文件規定，既要保證集中采購質量、又要確保采購依法規范。

三是著力加強醫保信息化建設。新時代，醫保工作要強化互聯網思維，加快轉變服務理念，主動適應參保人員需求，借助“互聯網+”、大數據和人工智能等技術，提升服務能力，優化服務供給。著力在融合、共享、便民、安全上下功夫，讓數據多跑路、讓群眾少跑腿，推動醫保決策科學化、經辦管理精細化、公共服務高效化。信息化建設主要關注兩個部分：第一，確保醫保行政管理信息化互聯互通。江蘇已被列入國家醫療保障信息化建設試點，今年將按照國家統一部署，研究制定全省信息化建設總體方案，建設全省統一的醫保基金智能監控平臺、醫療保障數據集中管理平臺，推動建設適應醫療保險和生育保險市級統籌需要的市級集中信息管理系統。揚州醫保局要做好與省醫保局的對接，與省信息系統相匹配，不能重復建設，防止形成新的“信息孤島”。第二，確保醫保經辦管理信息化高效安全運行。醫保經辦管理信息系統是數據來源的核心。不管在今后的改革中是采取拆分、完善還是新建，都要把握好以下幾個原則：必須立足于自身實際，立足于平穩過渡；必須保持信息系統的連續性、穩定性和安全性；必須保證醫保經辦和行政管理信息系統的互聯互通，不能有盲區、漏洞和空白點，做到全市范圍內同城同庫同信息。

四是切實維護醫保基金安全。醫保基金是醫保制度的命根子，維護醫保基金安全理應成為新時代醫療保障重中之重的工作常抓不懈。首先，“收支平衡”的原則要常抓不懈。這些年來，地方黨委政府對主管部門的一貫明確要求就是“收支平衡”，尤其是對醫保部門“收支平衡”的要求從來沒有降低過、變化過，但仍存在需要探索解決的問題。現行基本醫保征繳標準由人群的性質界定，不與繳費能力掛鉤，分為城鎮職工醫保、城鄉居民醫保，在城鄉居民醫保中多數地區又實行“一制多檔”繳費；而醫保的支付又不與繳費多少掛鉤，不管參加哪種醫保，只要生病住院，政策范圍內報銷比例都能達到70%以上，城鄉居民醫保和城鎮職工醫保報銷比例差別在10個百分點左右，但是繳費標準差異很大。繳費標準的差異化和待遇支付的相對統一性，對職工醫保帶來一定沖擊，對醫保征繳帶來較大壓力。如何平衡這個矛盾，是值得認真研究的一個問題。在經濟新常態下，醫保籌資增長空間有限，不能指望城鄉統籌后財政兜底，財政只是按照國家要求提高補貼標準，而且國家對企業正在實施減稅降費。因此，實現“收支平衡”的根本出路還是以收定支、總額控制，有多少錢辦多少事。其次，打擊欺詐騙取醫保基金的行動要常抓不懈。2018年9月以來開展的打擊欺詐騙保行動，盡管是一場“遭遇戰”，但各省追回的醫保基金相當可觀，從幾百萬元到幾千萬元、超億元不等。這從另一個方面說明欺詐騙保的嚴重性。這也與多年欺詐騙保成本很低甚至無成本不無關系。因此，維護醫保基金安全，就必須加大打擊欺詐騙保的力度，尤其要常抓不懈，形成長效機制的威懾力。

五是統籌構建多層次醫保體系。在當前的醫療保障制度體系中，可以說基本醫保、醫療救助、以商業健康保險為主的補充保險應有盡有。但是，存在的突出問題是不平衡，基本醫保承擔了過多過重的責任，補充保險功能過弱。這種情況既影響基本醫保的可持續，也壓縮了補充保險特別是商業健康保險的發展空間，還使多樣化需求尤其是特殊需求難以滿足。因此，亟待從統籌兼顧的科學發展觀出發，大力促進以商業健康保險為主的補充保險的發展。醫保部門要注意處理好政府與市場的關系，發揮市場在資源配置中的決定性作用，為商業保險的發展留足空間。在制定政策時注意銜接，避免政策的雙重性和報銷的重復性。

四、推動醫保高質量發展，必須著力構建經辦管理新體制

一分部署，九分落實。醫療保障經辦機構是為全市參保人員服務的窗口，直接承擔面對面為民服務的職能。 新時代建設中國特色醫保經辦管理體制機制更加重要。揚州醫保部門應積極探索，為全國全省的改革積累經驗。

一是依法依規設立。社會保險法第72條規定，“統籌地區設立社會保險經辦機構。社會保險經辦機構根據工作需要，經所在地的社會保險行政部門和機構編制管理機關批準，可以在本統籌地區設立分支機構和服務網點。”新設立的醫保經辦機構不能簡單理解為從現有的“五險合一”的經辦機構中“剝離”，而是要依據社會保險法的規定，適應醫保市級統籌的要求，設立職能明確、覆蓋全民、高效運轉的經辦機構。

二是體現創新活力。經辦體制機制的建立，要順應今后醫保政策管理的要求，融醫保申報、待遇審核、異地就醫、基金支付、結算管理、醫療救助等職能為一體，依托互聯網、大數據應用，實時對醫保基金進行管理監控，在此基礎上深化醫保支付方式改革，真正實現國家醫保改革為全體國民健康服務的目標。

三是注重群眾獲得感。群眾的獲得感既來自醫療保障水平的逐步提高，也來自服務質量的提升。新設立的醫保經辦機構醫保基金管理人員、信息化管理人員一定要有醫保從業經歷，打造一支專業化、高素質的經辦隊伍，為群眾提供優質、高效、便捷的醫保公共服務，實現“管理向上集中，服務向下延伸”的新型醫保經辦管理體制機制。

四是爭做行家里手。醫保部門是新組建機構，人員來自物價、人社、藥監、衛生以及其他多個部門。醫保工作政策性強，涉及面廣，要不斷加強學習，全面提升履職能力，盡快成為行家里手，為構建中國特色的高質量醫療保障體系努力奮斗。■