顱腦損傷后再次外傷的法醫學鑒定1例

張志威，張 鍇，馮德慶

（南京醫科大學 法醫學系，江蘇 南京 210029）

1 案例

1.1 簡要案情

華某，男，47歲，于2006年5月15日發生交通事故受傷，傷后被送往某市人民醫院，入院診斷為“原發性腦干傷、左頂枕骨骨折、創傷性蛛網膜下腔出血”，臨床予行顱骨整復術等治療，出院診斷為“原發性腦干傷、左頂枕骨骨折、創傷性蛛網膜下腔出血、右顴弓骨折”，出院時神志清，有精神癥狀。傷后半年許在當地精神病專科醫院鑒定為腦外傷所致輕度智力障礙、輕度精神障礙，并評定傷殘。華某2010年12月20日再次發生車禍，因“外傷后昏迷1小時余”入院，入院體檢：昏迷，GCS7分，左側瞳孔圓、直徑3 mm，對光反射靈敏，右側瞳孔圓、直徑4 mm，對光反射遲鈍，口腔流血，鼻腔及外耳道未見流血，牙齒損傷；頸軟；未見明顯反常呼吸運動，右側胸部皮下可捫及捻發感，擠壓胸廓可捫及明顯骨擦感，右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心率68次/min、律齊，未聞及病理性雜音；腹平軟，無肌衛，肝、脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音可；脊柱生理彎曲可，四肢剌痛反應可，左肩前外側弧形陳舊手術瘢痕，雙下肢斑點狀皮膚病變；肌張力不高，左側巴彬斯基征未引出，右側陽性。頭胸腹CT示蛛網膜下腔出血、腦積水、雙側腦室后角積血、左頂骨術后改變；右側多發性肋骨骨折，創傷性血氣胸，皮下氣腫；腹部平掃未見明顯外傷性改變。入院診斷為“創傷性蛛網膜下腔出血、多發性肋骨骨折伴創傷性血氣胸、皮下氣腫、顴弓骨折、牙齒損傷、軟組織傷”。入院后予監護、吸氧、抗炎、止血、脫水、促醒、營養腦細胞等治療，患者神志稍好轉，有輕度精神癥狀，有言語障礙，復查CT示左側頂枕骨術后改變，腦積水，右側肋骨骨折。出院時神志欠清，有輕度精神癥狀，有言語障礙，無嘔吐及抽搐，飲食睡眠尚可，有時小便失禁。查體：神志欠清，反應遲鈍；雙瞳等大、直徑3 mm，對光反射靈敏；四肢可活動。后因繼發性癲癇入院治療。本次鑒定時會同司法精神科、神經內科專家會診，認定其存在中度混合性失語，精神狀態、智力狀況不能分辨。

2 討論

顱腦損傷后再次外傷是指兩次不同的外力所致的顱腦損傷，不同于臨床所稱的“二次腦損傷”。一般而言，二次腦損傷系指原發腦損傷后，早期白細胞計數、體溫、血壓、血糖、血鈉、顱內壓、腦灌注壓等異常而造成腦組織的繼發性缺血、缺氧引起的第二次腦損害。

顱腦損傷后再次外傷，兩次所受外力大小不同，產生的結果不同；傷者原有癥狀是否加重或者重新出現新的癥狀，有賴于臨床醫生的觀察和醫療記錄的詳細程度。兩次不同時間顱腦損傷的損傷部位，可通過頭顱CT片或MRI片顯示，容易做出判斷。當同一部位兩次受損時，往往給鑒定帶來很大的困難；究竟現有癥狀是哪次損傷所致或者是否有加重趨勢，可能難以準確判斷。腦葉不同部位損傷時，會遺留與其損傷部位相應的功能障礙，且在傷后長時間內存在、可以為他人所感知。本例第一次顱腦傷后出現了輕度智力障礙、精神障礙，但是否有語言方面的問題，醫療資料中未提及，病人因精神和智力的缺陷自己亦不能闡述清楚；第二次顱腦損傷相對于第一次而言損傷較輕，僅表現為蛛網膜下腔出血、側腦室出血，未見有腦實質損傷，且損傷部位不同于前次損傷；華某住院期間出現了語言障礙，經神經內科專家確定為中度混合性失語；其既往無言語障礙的記錄，因有精神障礙、家人也注意到其語言異常；華某現有的語言異常表現究竟是哪次顱腦損傷所致不能完全確定；運動性語言中樞（說話中樞）位于緊靠中央前回下部、額下回后1/3處，聽覺性語言中樞位于顳上回后部，視運動性語言中樞位于額中回的后部，視性語言中樞位于頂下葉的角回、靠近視中樞；第二次顱腦損傷后多次CT片和MRI片均未提示語言中樞有損傷，不支持該次損傷引發語言障礙，但醫療材料不能反映其第一次顱腦損傷后有語言障礙，故本次鑒定時難以明確現有的語言問題源自哪次外傷。

顱腦損傷后再次外傷的法醫學鑒定，明確兩次損傷的部位是否一致，兩次損傷的癥狀是否接近、有無加重或出現新功能障礙，這些都是法醫學鑒定中應該關注的問題，認真檢查傷者，詳細了解既往病史，查閱所有病歷資料，有助于鑒定工作的開展和當事人雙方權益的保障。