關于醫管監獄/監區功能定位及管理方式的幾點思考

戴艷玲（司法部預防犯罪研究所研究員）

較長時期以來，“為了提高監獄醫療水平，各省加大了對監獄醫院的投入和管理，基本形成了以省監獄管理局中心醫院為基礎、以監獄醫院為支撐、以監區醫務室為補充的三級醫療機構模式”①柯淑珍：《監獄醫療困境與社會化醫療模式的構建》，《福建警察學院學報》，2014年第4期。，逐步形成了我國監獄管理體制下服刑人員醫療服務三級保障體系。近年來，伴隨著功能性監獄建設的相關認識，以及為加強對年老、患病及殘障服刑人員針對性的管理和診療、護理和照料等工作實效，多地監獄展開了積極的實踐探索，建設或成立專門的老病殘監獄/監區，集中收押年老、患病及殘障服刑人員，并對他們實施針對性的管理和更加強化的、專業的診療、護理和生活照料，取得了積極效果，積累了有益經驗。

針對實踐當中的一些困擾和難題，結合未來相關領域的發展方向和探索趨勢，筆者重點從以下幾個方面展開研究思考。需要指出的是，本文的研究重點是“老病殘監獄/監區”，基本不涉及省監獄管理局中心醫院。筆者認為，在監獄系統對服刑人員醫療服務三級保障體系當中，相對于“老病殘監獄/監區”的功能來說，省監獄管理局中心醫院更傾向于單一的醫療或者醫務功能②這里強調的是相對而言功能的單一性，作為體系內的一類醫療機構，其功能和職責當然不會與普通社會醫療機構完全一致，在對服刑人員提供醫療服務的同時還會擔負一些相關的具有監獄功能意義的必要責任。，故不做一并研究。

一、從“老病殘監獄/監區”到“醫管監獄/監區”稱謂之變

長期以來，“老病殘監獄/監區”這樣的稱謂被廣泛使用，顧名思義，作為一類特殊的監禁設施，其最為突顯之處就是關押群體特殊的身心狀況——年老、疾病以及殘障，也正因為如此，“老病殘監獄/監區”之名直觀明了并順其自然地被廣為接受。

“老病殘監獄/監區”之名對于這類功能性設施的建設和發展，乃至其管理和各項工作的實施都發揮了重要作用。但是，筆者認為，從目前我國監獄分類分級建設的發展趨勢來看，功能性監獄建設將進一步加強，“老病殘監獄/監區”這類設施發展將迎來專業化功能進一步提升的機遇，值此之機，“老病殘監獄/監區”改稱“醫管監獄/監區”現實意義突顯：

首先，“醫管監獄/監區”之名有助于明示并強化這類設施的特殊功能。作為專門收押老病殘服刑人員的監獄設施，不僅要具備監管、矯正等監獄功能，針對其特殊的關押群體還必須具備醫療、看護及康復等特殊功能，而這正是其專業化職能所在。以“醫管監獄/監區”稱謂這類特殊的監獄設施，有助于以“名”促實，明示其特殊功能，提升其專業化建設及管理的目標和實效。

第二，“醫管監獄/監區”之名有助于完善功能性監獄設施體系。伴隨著監獄體制改革和監獄布局調整等監獄體制機制方面的重大改革，我國監獄建制格局也在變化中逐步形成新的趨勢，監獄按戒備等級分級設置，同時，新收犯監獄、出監監獄、老病殘監獄等依特殊功能分類設置，監獄分級分類建設體系漸趨確立。“新收犯監獄”和“出監監獄”在稱謂上都明示了其“專業化”的功能，直觀且明確。而相比之下，“老病殘監獄”以關押群體的身心狀況冠名，雖然簡單明了，其功能也不難理解，但是這樣的稱謂隱含了其應有的特殊功能。而“醫管監獄/監區”之名不僅有助于其“專業化”功能的強化與彰顯，而且以明示其“專業化”功能的這種稱謂方式與“新收犯監獄”和“出監監獄”相一致，有助于完善功能性監獄設施體系。

第三，“醫管監獄/監區”之名有助于彰顯行刑醫護處遇的人道意義。誠然，“老病殘監獄/監區”稱謂之下的這類特殊監禁設施也是給予老病殘服刑人員醫療、看護及康復等醫護處遇，但是，僅以“老病殘”冠名，其直觀特征更顯于這類服刑人員特殊的服刑能力，對于不了解監獄工作的社會公眾，或難以認識到監獄給予老病殘服刑人員醫療、看護及康復等醫護處遇的豐富內容及其人道蘊含。而“醫管監獄/監區”之名不僅包含了老病殘服刑人員特殊服刑能力的特性，更重要的是，這樣的稱謂直接明示并宣傳行刑醫護處遇的人道蘊含，具有更加廣泛的社會意義。

二、醫管監獄/監區功能定位

（一）醫管監獄/監區功能屬性

醫管監獄/監區是一類特殊的監禁設施，它既有普通監獄/監區的執行刑罰與教育矯正功能，也有類似于醫療及看護機構的醫療、看護及康復等功能。而正是這樣的特點決定了醫管監獄/監區功能定位的二元特征，即執行刑罰及教育矯正的功能與醫療、看護及康復等功能兼而有之并相輔相成。二元功能定位應該是醫管監獄/監區工作運行機制和工作效果評價的基礎和保障。

一方面，醫管監獄/監區具備普通監獄/監區的基本屬性，應遵循監獄工作的一般規律依法履行相應職責，實施執行刑罰及教育矯正的功能，這是其各項工作運行及工作實效評價的基本前提。而另一方面，醫管監獄/監區又具備醫療看護機構的專業屬性，也應遵循醫療康復及看護照料的專業要求和技術規范，實施醫療、看護及康復等功能，這正是醫管監獄/監區工作運行機制及工作實效評價的特性所在。為此，醫管監獄/監區的二元功能定位正是基于其雙重屬性，兩方面功能相輔相成、相互協調和適應既是醫管監獄/監區的工作特色，更是醫管監獄/監區相關制度建設的目標和方向。

（二）醫管監獄/監區功能保障

鑒于醫管監獄/監區功能的雙重屬性，就需要監獄管理與社會化醫療防疫相結合，這是醫管監獄/監區功能保障的基本原則，這在《監獄法》及相關制度當中已經明確。《監獄法》關于“監獄應當設立醫療機構”和“罪犯的醫療保健列入監獄所在地區的衛生、防疫計劃”的規定雖然原則、籠統，卻也可見監獄管理與社會化醫療防疫相結合的內在精神。在司法部與相關部委的聯合發文中，也要求加大改革力度，積極探索監獄醫療工作社會化，建立“監社協作”工作機制，深化監社醫療協作。由此，奠定了監獄管理與社會化醫療防疫相結合原則下的醫管監獄/監區功能保障基本模式——監社醫療協作。

近年來，多地先后開展了積極探索，老病殘監獄/監區作為基層醫療機構納入（當地）社會醫院醫聯體，為老病殘服刑人員提供社會化醫療服務，取得了多方面積極效果。這種監社醫療協作方式雖然尚在探索中，但是本著就近、務實的原則，定點與社會綜合性醫院和專科醫院逐步深入監社醫療協作，其積極意義、可行性及方向性是明確的。

（三）醫管監獄/監區功能實現

醫管監獄/監區的二元功能定位及功能保障模式決定了其特殊的功能實現方式：

1.從二元功能定位來看，二元功能的實現應注重其整體性及其內在互為前提和保障的關系。一方面，就執行刑罰及教育矯正的功能而言，基本原則和目標與普通監獄是一致的，不同的是具體相關工作的方式和內容與其關押群體的身心特點密切相關，要關注監獄“能夠實施”與服刑人員“可以接受”的狀況和程度，也就是因人而異、適時適當實施監管和矯正，這就需要以醫療、看護及康復等功能發揮為前提和保障。而另一方面，就醫療、看護及康復等功能而言，醫療康復及看護照料的具體內容和方式既要遵循相關的專業要求和技術規范，同時也要以不妨礙或者能夠維護管理安全和秩序為必要前提和保障。

2.從功能保障模式來看，“監社協作”的主要目標是實現醫管監獄/監區的醫療、看護及康復等功能，監社醫療協作應該以協作雙方相互之間明確的職責分工為基礎，職責明確，相互配合。監獄與社會醫療機構相互職責分工的基本原則應該定位為常規的、日常的以及非疑難復雜的醫務及康復等工作由醫管監獄/監區承擔，急發的、危重的以及疑難復雜的醫務及康復等工作由社會醫療機構（包括醫聯體醫院或者社會上的定點醫院等）承擔。這樣看來，在“監社協作”機制下醫管監獄/監區與社會醫療機構之間的職責分工大體如下：

醫管監獄/監區醫務及康復等工作重點是：新發病首診、突發病及突發醫療事件的應急處置、常規體檢、慢性病的常規治療和護理、病后康復、失能和半失能照料、常規的流行病預防和傳染病防控、勞動能力鑒定、勞動相關職業病防治以及其它日常的或者常規的醫務管理和診療活動等。

社會醫療機構（包括醫聯體醫院或者社會上的定點醫院等）的相應職責重點應該包括：以“綠色通道”的方式接診醫管監獄/監區送診或轉診的急癥和疑難、重癥病患以及其他病患，并根據條件設置輔助監管安全的警護就診區域和住院留觀區域；派出醫生定期或不定期到醫管監獄/監區出診、會診；指導并協助醫管監獄/監區做好流行病、傳染病的防控工作，特別是在遇有突發狀況和突發風險的情況下及時提出針對性防控方案并指導、協助醫管監獄/監區落實各項相關工作。此外，由于“目前的社會化協作方式往往只是建立在業務往來之上，并沒有涉及專業培訓、技術人才交流和崗位指導”③甘肅省監獄管理局蘭州醫院課題組：《監獄醫療衛生社會化工作的困境與思考——以甘肅省監獄醫療衛生工作現狀為視角》，《中國司法》，2016年第5期。，因此，安排醫管監獄/監區醫務獄警的專業實習和崗位培訓等工作內容也應該納入社會醫療機構相應的職責范疇。

“監社協作”機制下醫管監獄/監區與社會醫療機構之間的職責分工當然是建立在雙方協作的前提下，因此，職責分工的實體內容及相應的程序性銜接保障都應當經充分協商，達成共識，形成明確、具體的操作規范，并賦予其制度執行力。

三、醫管監獄/監區管理方式的改進與完善

基于醫管監獄/監區的二元功能定位，其基本的管理方式與其他普通監獄既有一致或者相似之處，也有差異或者有別之處，在此，筆者僅就實踐當中有待給予更多關注的幾個方面展開研討。

（一）分類管理與分級處遇相結合

目前，多地的醫管監獄/監區對其收押的老病殘服刑人員實施分類管理，與其他監獄對服刑人員的分類管理不同，這里大體上是按照老病殘服刑人員身心狀況和疾病類型來區分的。例如，區分為傳染病患服刑人員（包括結核病、艾滋病等）、精神障礙類病患服刑人員、一般病患服刑人員、殘障或者年老失能類服刑人員等等，這樣的分類主要是基于他們的醫療、看護及康復等醫護處遇需求，有助于醫管監獄/監區更有效地實施其醫療、看護及康復等功能。

值得注意的是，如前所述醫管監獄/監區，這類特殊設施的管理方式應當與其二元功能定位相適應，既履行監管和矯正要求，也維護老病殘服刑人員的身心健康，這樣才能全方位實現其應有的功能。因此，醫管監獄/監區在對老病殘服刑人員依其身心狀況和疾病類型實施分類管理的同時，也需要重視依據監管安全及矯正需求的分級處遇。

分類管理與分級處遇是醫管監獄/監區基于二元功能定位的縱橫兩個方向管理要求和管理目標，如果說醫管監獄/監區對老病殘服刑人員實施橫向的分類管理是為更好地實現其醫療、看護及康復等相關功能，那么分級處遇則更能體現執行刑罰及教育矯正的功能。因此，分類管理與分級處遇相輔相成、相互結合，是醫管監獄/監區全面實現其功能定位的前提和保障。

1.分類管理。醫管監獄/監區按照其收押老病殘服刑人員的身心狀況和疾病類型可以劃分為幾類主要的管理單元：慢性病及康復期服刑人員、傳染病患服刑人員、精神障礙類病患服刑人員、殘障以及失能和半失能服刑人員、急癥診療及醫學觀察期服刑人員等等。

分類管理的依據主要是疾病診斷和醫護評估，其管理方式還可以進一步細分為需要分押的和無須分押的，前者主要指對傳染病患服刑人員基于其疾病的傳染性實施（物理）隔離分押。對殘障以及失能和半失能服刑人員基于無障礙設施和生活輔助設施及設備的建設和使用宜實施集中關押。而對于精神障礙類病患等其他幾類服刑人員視情況和條件可以實施無須分押的分類管理。

分類管理要求針對不同類別服刑人員制定相應的醫療、看護及康復等醫護處遇和相應的生活管理規范，包括實體內容和操作規范等，確保規范、務實的分類管理。

2.分級處遇。醫管監獄/監區對服刑人員的分級處遇可以分為低風險處遇、普通處遇以及假釋及暫予監外執行前（始于前期提請或者申報階段）的特殊處遇等不同級差處遇。分級處遇的依據主要是醫管監獄/監區的監管安全風險和服刑人員對教育矯正活動的接受能力或者適應能力。對于不同的處遇級別要制定相應的管理規范及與之對應的考評內容和程序，并注意考評結果能夠與普通監獄/監區服刑人員的考評結果對應銜接，以有利于保持對服刑人員公平處遇。

醫管監獄/監區基于老病殘服刑人員特殊的身心狀況和醫護及康復需求，對他們實施區別于普通服刑人員的處遇規范及考評辦法，符合客觀公正執法的基本原則，符合實事求是的執法精神，也有助于解決實踐中考評無力、處遇無差別的狀況，有助于激勵老病殘服刑人員在積極配合醫管監獄/監區的醫療、看護及康復工作的同時力所能及參與各項教育矯正活動。此外，醫管監獄/監區對服刑人員實施特殊的分級處遇，其特殊的處遇規范及考評辦法也將有助于疏通老病殘服刑人員的“出口”，解決其減刑、假釋的考評依據問題。

醫管監獄/監區對服刑人員實施的分級處遇，要以風險評估為前提并需輔以相應的醫學評估。值得注意的是，對于老病殘服刑人員的風險評估是要以其身心狀況為基礎的，例如自殺風險（特別是重病患、抑郁類病患）、暴力風險（特別是有暴力傾向的精神病患）、偽病及賴病風險等，當然也要兼顧到普通的風險評估內容。分級處遇的評估工作要依據相應的治療、護理、康復進程及預后情況分階段動態調整。因此，建立老病殘服刑人員分級處遇的評估制度和評估體系也是必要的。

（二）警務管理實行醫務與管教專業分工

長期以來，醫管監獄/監區管理老病殘服刑人員的人民警察身兼兩職，既是監管矯正干警，也是醫務工作（醫療、護理、康復）干警，這樣的干警管理體制不僅造成干警在時間和精力等方面超負荷工作，而且醫務和管教兩種崗位職責難以實現較高水平的專業化管理，干警專業能力提升和發展也可能受到一定局限。在現行的監獄人民警察管理體制下，即使些許增加醫管監獄/監區一線干警編制，恐怕也難以根本上解決問題。關鍵是，醫務工作與管教工作，雖然在工作場所、工作對象、部分工作規范（如安全等）方面是共同的，但是二者的工作內容、工作方式乃至具體的工作目標等諸多方面都有不同程度，甚至是較為明顯的區別。而與此相應地，對這兩類不同崗位職責的考核、評價也要求差別化的內容和方式。

“監獄警察的分類管理是現代監獄運行的必然要求，分類的涵義是專業技術人員做專業的事”④陶新勝：《現代監獄醫院建設的定位與基本策略——我們到底需要什么樣的監獄醫院》，《安徽警官職業學院學報》，2017年第6期。。筆者以為，醫管監獄/監區警務管理宜實行專業分工，醫務與管教職能分開避免雙肩挑的狀況，按照醫務與管教不同職能分別以適當比例（根據實際需要）配備一線干警，分別承擔對老病殘服刑人員的治療、護理與康復工作和安全監管與教育矯正工作。醫管監獄/監區警務管理職能分開實行專業分工，不僅有助于解決上述問題，而且合理、適當的人員配比有可能根本解決現實中長期存在的以少量服刑人員參與老病殘服刑人員涉及醫務內容的護理（生活護理除外）工作，從而使醫管監獄/監區對老病殘服刑人員的治療、護理與康復工作更加安全，也更加規范。

從長遠來看，醫管監獄/監區警務管理職能分開的改革工作也可納入監獄人民警察警務序列設置改革體系，醫務職能可以按照醫療和護理技術序列設置，管教職能可以按照看守和矯正序列設置。這樣職責分工將更加清晰、專業，解決醫管監獄/監區干警“雙肩挑”在時間、精力及專業能力方面的局限。值得注意的是，“對醫務人員均需要實施技術化管理，給予相應的技術待遇。對醫務人員的考核以技術能力與工作績效為主要指標，并給予醫務人員與職位、能力、績效相一致的福利待遇。譬如職稱待遇、職業補貼等等”⑤陶新勝：《現代監獄醫院建設的定位與基本策略——我們到底需要什么樣的監獄醫院》，《安徽警官職業學院學報》，2017年第6期。。

當然，醫管監獄/監區警務管理實行專業化分工的同時，無論是內容上的協調一致，還是程序上的銜接配合，必要的職能協調與配合也是必須的，這是由監獄工作總體目標和總體要求所決定的。

（三）構建多維度醫務管理信息平臺

從當下以及未來一定階段監禁場所押犯構成大體趨勢來看，老病殘服刑人員人數增多、構成復雜，疾病治療或者康復需求漸趨復雜并且長期需要醫治、康復，生活照料、護理的人數或現一定增幅。如此種種實踐發展變化中的新特點、新需求，對醫管監獄/監區醫務管理提出了新的或者更高的要求。

不僅如此，“近年來的信息反映，監獄醫療中的醫患矛盾不斷增多，有的醫患矛盾長期得不到很好解決，進而上升到執法沖突，影響到監獄的執法公信力”⑥陶新勝：《現代監獄醫院建設的定位與基本策略——我們到底需要什么樣的監獄醫院》，《安徽警官職業學院學報》，2017年第6期。。因此，監獄工作的社會化趨勢以及日益受到更廣泛關注的監禁場所內的“醫患關系”，也迫切需要科學的信息化技術和手段應用于醫管監獄/監區醫務管理工作。

近些年監獄系統信息化建設取得了明顯成效，但是醫管監獄/監區醫務管理信息化建設相對來看還是比較薄弱的，根據上述實踐需求，筆者建議從以下幾個方面構建多維度醫務管理信息平臺：

1.規范診療與記錄病案平臺。主要內容包括醫務管理程序、診療操作及護理方案規范和要求、記錄具體病案診療內容、診療過程及診療效果評估和藥物不良反應等。該平臺發布并記錄的這類信息，有助于促進醫管監獄/監區診療、護理及生活照料等相關工作規范實施，并且通過規范的病案診療及護理內容全程“留痕”，有助于為日后可能發生的糾紛或者爭議提供可靠證據。此外，該信息平臺發布或者記錄針對具體病案的診療及護理效果評估和藥物不良反應記錄具有重要的分享意義，有助于“舉一反三”實踐推廣，也有助于總結經驗建立或改進相應的醫務管理程序、診療操作及護理方案規范和要求。

2.疑難病案交流與會診平臺。對于一些特殊病案可以通過這個平臺在省（自治區、直轄市）內，甚至包括可以聯網的其它省（自治區、直轄市）的監獄中心醫院、醫管監獄/監區，發布信息征詢建議、幫助、支持，或者交流與共享疑難病案診療經驗，也可以通過這個平臺與社會醫聯體醫院、本省（自治區、直轄市）內外的監獄中心醫院、醫管監獄/監區，對疑難病案實施遠程（網上）會診。

當然，由于部分內容可能面向社會醫聯體醫院開放，這個信息交流平臺還需謹慎考量相關內容，評估基于監管安全考慮的網絡通訊屏蔽的問題，這或許是醫管監獄/監區互聯網+醫院信息平臺建設需要著力解決的技術難題。

3.趨勢分析與預測平臺。醫管監獄/監區可以通過該平臺采集并記錄服刑人員的基礎信息和診療信息：主要包括人數及分類占比、年齡與性別、身心狀況或者病殘種類、入監（自始即進入醫管監獄/監區、服刑期間因患病、殘障或年老等原因進入醫管監獄/監區、曾經病愈離開又因舊病復發或者新病返回醫管監獄/監區等）與出監信息（病愈轉到其他監獄/監區、轉院治療、暫予監外執行、假釋、刑滿釋放等）、病亡人數及年齡與病種等、人均醫護與照料時間、人均醫護與照料費用，等等。

進而，通過對這些數據的動態分析，定期發布相關的趨勢報告和特點數據，對于進一步提升醫管監獄/監區醫務管理規范，把握老病殘服刑人員治療及照料的特點、規律、經驗及問題，從而進一步促進對老病殘服刑人員醫療、護理及照料水平都是有利的。同時，對于相關制度的改進，人、財、物等相關保障的提升也是有幫助的。總之，趨勢分析與預測信息平臺，有助于醫管監獄/監區為醫管制度循證決策提供依據。

4.疫情預警及重大信息發布平臺。醫管監獄/監區因其在押服刑人員及相關工作的特殊性，場所內突發疫情的潛在風險相對來說更需要重點關注。根據監獄/監區突發疫情預警機制的目標和要求，建設相應的疫情預警及重大信息發布平臺，有助于監獄管理部門及時掌握情況并迅速作出決策，有助于監獄中心醫院、醫聯體醫院及時做好相應的應對準備，有助于醫管監獄/監區內部快速反應，協調應對，同時對于其他省（自治區、直轄市）的醫管監獄/監區相關工作也有警示及促進防范的作用。