綜合治療妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥的療效觀察

杜阿帥 湯正明

(貴州省人民醫(yī)院感染科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是妊娠期特發(fā)性疾病中的常見(jiàn)疾病中的常見(jiàn)疾病之一，多發(fā)生在妊娠中晚期，主要臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢、黃疸、皮膚抓痕、肝功能異常，膽紅素升高，常發(fā)生于妊娠中3個(gè)月和末3個(gè)月，分娩后便自然消失，ICP可危及母體、胎兒安全(胎兒窘迫、早產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)死亡)[1]，因此，早診斷、早治療對(duì)保障母嬰安全尤為重要。因此，對(duì)我院2014年1月至2016年3月期間收治30例ICP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2016年3月我院收治的確診為ICP的患者30例，納入患者均為初產(chǎn)單胎孕婦，孕周均超過(guò)28周，入院前未曾接受過(guò)治療，孕期乙肝兩對(duì)半均陰性。已排除合并有糖尿病、妊高征、貧血、膽石癥、脂肪肝、病毒性肝炎等疾病。患者年齡(25+1.3)歲，妊娠周期34～39周，平均36.5周。其中剖宮產(chǎn)18人(總膽汁酸水平≥40 moll/L，妊34周以上)，平產(chǎn)12人。新生兒均存活，Agar評(píng)分9～10分。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南(2015)[2]，主要依據(jù)癥狀、體征及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查完成。診斷要點(diǎn)：(1)腳掌和手掌皮膚瘙癢對(duì)ICP有提示性，故排除其他原因引發(fā)瘙癢，應(yīng)結(jié)合瘙癢的部位(初起為手掌、腳掌或臍周，漸加劇而延及四肢、軀干、顏面部)、規(guī)律(夜間加重)。(2)轉(zhuǎn)氨酶水平輕度至中度升高，但ALT≤ 800 IU/L，AST≤ 700 IU/L，不超過(guò)正常值的20倍；在空腹?fàn)顟B(tài)下，患者血總膽汁酸水平上升，但≤ 170 moll/L(10 mg/cl)；纖維蛋白原、INR等凝血功能指標(biāo)正常。(3)排除其他原因?qū)е碌母喂δ軗p害。(4)癥狀、體征及生化異常在產(chǎn)后迅速消退，肝功能亦迅速恢復(fù)正常。

1.3治療方法 所有病人入院后予以口服熊去氧膽酸每次250 mg，3次/d，靜脈注射思美泰1 g，1次/d，其他：維生素C 2 g靜滴，1次/d，地塞米松10 mg靜滴，1次/d。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。各組資料定量描述為均值、標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(范圍)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，如不符合正態(tài)分布，則運(yùn)用Wilco秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床表現(xiàn) 皮膚瘙癢28例(93.3%)、黃疸21例(70.0%)、惡心6例(20.0%)、嘔吐7例(23.2%)、食欲不振23例(76.6%)、腹痛9例(30.0%)、腹瀉5例(16.6%)。皮膚瘙癢、黃疸、食欲不振在臨床特征中占比例高，癥狀明顯。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查 30例ICP患者治療前和治療后尿素氮(BUN)、肌酐(Cre)、尿酸(UA)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、血清白蛋白(ALB)、血糖(BS)、總膽汁酸(TBA)、白細(xì)胞數(shù)(WBC)、血小板(PLT)、凝血功能(PT)進(jìn)行對(duì)比。經(jīng)過(guò)治療，ALB、ALT、TBA、AST、DBIL、TBIL血清濃度出現(xiàn)降低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 ICP患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化

3 討 論

ICP是一種嚴(yán)重威脅母兒安全的妊娠并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制不明，猜測(cè)與遺傳、環(huán)境以及雌性激素相關(guān)，當(dāng)孕婦出現(xiàn)雌激素顯著升高的情況，膽酸代謝將會(huì)受到雌性激素的顯著影響，由于膽酸代謝受阻，從而導(dǎo)致膽栓、膽汁瘀滯形成，并進(jìn)一步引發(fā)多種肝膽系統(tǒng)的病理變化，在由ICP引發(fā)的疾病當(dāng)中，雌激素并非是唯一影響來(lái)源，還可能與異常的雌激素代謝和在妊娠時(shí)期肝臟對(duì)雌性激素升高較敏感有關(guān)。

30例ICP患者經(jīng)過(guò)治療，ALB、ALT、TBA、AST、DBIL、TBIL血清濃度出現(xiàn)降低，對(duì)比治療前水平，兩者表現(xiàn)出的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明藥物及終止妊娠對(duì)改善肝功能有顯著的療效。治療后血白細(xì)胞數(shù)升高，考慮平產(chǎn)及剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)感染有關(guān)，感染同時(shí)消耗著蛋白質(zhì)，白蛋白降低，同時(shí)提示妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥采取相應(yīng)的對(duì)癥治療，可以明顯改善臨床癥狀，ICP指南[3]推薦熊去氧膽酸作為ICP治療的一線藥物，目前治療上予以熊去氧膽酸聯(lián)合 S-腺苷蛋氨酸，并常規(guī)給予能量合劑、維生素及地塞米松治療，并依據(jù)病情適時(shí)終止妊娠，研究數(shù)據(jù)顯示：治療后肝功能情況較前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，早期診斷及治療可改善預(yù)后。S-腺苷蛋氨酸是人體組織和體液中普遍存在的一種生理活性分子，參與體內(nèi)重要的生化反應(yīng)。抗膽汁淤積歸因于：(1)通過(guò)依賴腺苷蛋氨酸合成膜磷脂，從而讓細(xì)胞膜流動(dòng)性得以恢復(fù)。(2)通過(guò)轉(zhuǎn)巰基當(dāng)時(shí)實(shí)現(xiàn)含硫化合物的合成，然后參與到內(nèi)源解毒過(guò)程當(dāng)中，從而促進(jìn)肝內(nèi)多種物質(zhì)的解毒[4]，臨床觀察，S-腺苷蛋氨酸能減少瘙癢，改善肝功能，對(duì)母親和胎兒的副作用影響最小的藥物。熊去氧膽酸治療肝臟膽汁淤積主要是基于通過(guò)親水性的、有細(xì)胞保護(hù)作用和無(wú)細(xì)胞毒性的熊去氧膽酸來(lái)相對(duì)地替代親脂性、去污劑樣的毒性膽汁酸，以及促進(jìn)肝細(xì)胞的分泌作用并有效調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)來(lái)實(shí)現(xiàn)，從而避免因?qū)δ懼峋哂修卓棺饔枚鴮?dǎo)致干細(xì)胞的不正常凋亡，并且降低對(duì)線粒體膜的流動(dòng)性，抑制其進(jìn)行被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，而提升主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)水平[5]。

ICP是一種比較少見(jiàn)的與妊娠相關(guān)的并發(fā)癥，治療目前仍存在爭(zhēng)議。ICP治療的金標(biāo)準(zhǔn)是能夠減少瘙癢和改善肝功能，改善孕婦及圍生兒的預(yù)后。本觀察結(jié)果顯示，藥物聯(lián)合治療以及適時(shí)終止妊娠能有效地改善肝功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善臨床結(jié)局。