新生兒危重病例評(píng)分的研究進(jìn)展

袁小鳳綜述 陳蓉 審校

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550004；2.貴州省人民醫(yī)院新生兒科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

新生兒危重病例評(píng)分(NCIS)在1994年由中國(guó)學(xué)者制定，經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)幾個(gè)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)試行幾年，以及在國(guó)內(nèi)各大小型學(xué)術(shù)會(huì)議上不斷的討論和修改后，它于2001年宣布公開(kāi)使用，評(píng)分內(nèi)容包括兩個(gè)部分，分為11項(xiàng)分值指標(biāo)及10項(xiàng)單項(xiàng)指標(biāo)，總分值為100分，當(dāng)評(píng)分值>90分為非危重，70～90分之間為危重，<70分則為極危重[1]。經(jīng)過(guò)20多年的臨床應(yīng)用，NCIS評(píng)分被證實(shí)是一種高效較為簡(jiǎn)便的評(píng)分系統(tǒng)，在臨床工作及學(xué)術(shù)研究占有重要地位。目前國(guó)際上常用的新生兒臨床危險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分(CRIB)、新生兒急性生理學(xué)評(píng)分(SNAP)、新生兒急性生理學(xué)評(píng)分圍產(chǎn)期補(bǔ)充(SNAP-PE)都在臨床應(yīng)用過(guò)程中，不斷地總結(jié)和克服出現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)一步簡(jiǎn)化更新為新生兒臨床危險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分Ⅱ(CRIB-Ⅱ)、新生兒急性生理學(xué)評(píng)分Ⅱ(SNAP-Ⅱ)及新生兒急性生理學(xué)評(píng)分圍產(chǎn)期補(bǔ)充Ⅱ(SNAPPE-Ⅱ)。隨著新生兒醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展及新生兒危重疾病譜的不斷變化，新診療、新技術(shù)、新器械、新理念的出現(xiàn)及廣泛應(yīng)用，疾病的危重度及病死率的關(guān)系也在發(fā)生改變，因此我國(guó)在此方面進(jìn)行了探索與研究，以期建立更符合我國(guó)需要的、更簡(jiǎn)便、更高效的評(píng)分系統(tǒng)。

1 目前NCIS評(píng)分應(yīng)用中存在的問(wèn)題

1.1項(xiàng)目的組成 NCIS評(píng)分項(xiàng)目較多，分值項(xiàng)目主要有心率、呼吸、收縮壓、PH值、動(dòng)脈氧分壓、血鉀、血鈉、血尿素氮/肌酐、紅細(xì)胞壓積、胃腸系統(tǒng)等11項(xiàng)，相比SNAP-Ⅱ、SNAPPE-Ⅱ、CRIB-Ⅱ 等評(píng)分來(lái)說(shuō)其測(cè)量條目較多，總是容易出現(xiàn)信息不完全，資料收集不齊，患兒不同狀態(tài)或袖帶寬窄選用都可對(duì)血壓測(cè)定結(jié)果產(chǎn)生影響。臨床實(shí)踐評(píng)分過(guò)程中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)許多危重患兒早期在院外或轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中已進(jìn)行了相關(guān)吸氧、氣管插管復(fù)蘇囊加壓給氧等急救，因此氧分壓的結(jié)果將產(chǎn)生誤差，其氧分壓的值可呈現(xiàn)為正常水平，以及明顯增高甚至顯示氧中毒的假象，并不能反應(yīng)患兒真正缺氧程度。考慮到血?dú)夥治瞿壳氨还J(rèn)為判斷預(yù)后的指標(biāo)，應(yīng)用于各ICU工作中，但目前血?dú)夥治鲋笜?biāo)在NCIS評(píng)分中只包括pH值和氧分壓這兩項(xiàng)，如果氧分壓的結(jié)果出現(xiàn)誤差，勢(shì)必對(duì)評(píng)估結(jié)果產(chǎn)生影響。早前學(xué)者發(fā)現(xiàn)血鈉、血鉀及單項(xiàng)指標(biāo)中出生體重其重要性有待商榷，指出存在需要改進(jìn)的地方[2]。對(duì)于極低早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)，產(chǎn)重、5 min Apgar評(píng)分、孕周、小于胎齡兒等圍生期因素對(duì)死亡率有重要影響，但目前我國(guó)NCIS評(píng)分中除產(chǎn)重這一項(xiàng)以外并不包括其他圍產(chǎn)期因素，同樣的問(wèn)題出現(xiàn)在驚厥中，根據(jù)有關(guān)研究[3]顯示，極低早產(chǎn)兒很少會(huì)在入院12 h內(nèi)發(fā)生反復(fù)驚厥。

1.2評(píng)分時(shí)間 考慮到NCIS評(píng)分項(xiàng)目較多，收集資料的時(shí)間也相對(duì)要長(zhǎng)，故其評(píng)分要求在入院24 h內(nèi)完成，也因此更容易受到生后護(hù)理以及臨床治療的影響，其真實(shí)狀態(tài)不能在最初的評(píng)分項(xiàng)目中完全體現(xiàn)出來(lái)，可能導(dǎo)致其不能準(zhǔn)確反應(yīng)患兒的病情，在爭(zhēng)分奪秒的NICU工作中，時(shí)間就是生命，SNAP-Ⅱ、SNAPPE-Ⅱ等都經(jīng)歷了從入院時(shí)間24 h內(nèi)改為入院12 h的過(guò)程，而 NCIS在評(píng)分時(shí)間上一直沿用制定之初設(shè)定的時(shí)間，在可客觀評(píng)價(jià)危重新生兒基礎(chǔ)上，縮短評(píng)分時(shí)間窗，提高工作效率，已成為評(píng)分更新的趨勢(shì)。

1.3分度 NCIS評(píng)分分值及分度不像SNAP-Ⅱ、SNAPPE-Ⅱ、CRIB-Ⅱ等是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)建多變量統(tǒng)計(jì)模型，而是經(jīng)嚴(yán)格細(xì)致的統(tǒng)計(jì)分析得出相關(guān)系數(shù)，并經(jīng)過(guò)大量數(shù)據(jù)的應(yīng)用驗(yàn)證等得之而來(lái)，其指標(biāo)分值相對(duì)固定劃分為0、4、6分，我國(guó)有研究將單個(gè)測(cè)量項(xiàng)目不同分值間的病死率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)4～6分之間，血鉀和尿素氮病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 6～10分之間，呼吸、動(dòng)脈血氧分壓以及血鈉病死率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示上述分值的劃分可能需要進(jìn)一步調(diào)整或進(jìn)一步觀察[4]。宋聞等[5]也指出，NCIS評(píng)分部分評(píng)分指標(biāo)及指標(biāo)分值欠合理。

1.4其他 在國(guó)際應(yīng)用上，NCIS評(píng)分在國(guó)外已經(jīng)應(yīng)用多年，考慮到發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療技術(shù)、治療措施以及新的器材的應(yīng)用均處于領(lǐng)先地位，其主要采用SNAP-Ⅱ、SNAPPE-Ⅱ、CRIB-Ⅱ這樣的評(píng)分，NCIS評(píng)分主要在本國(guó)內(nèi)使用，在國(guó)外未見(jiàn)相關(guān)使用報(bào)道，即使像印度、巴西等發(fā)展中國(guó)家也更傾向使用SNAP、SNAPPE、CRIB等這樣的評(píng)分，故其國(guó)際應(yīng)用性較低，在花費(fèi)性上來(lái)說(shuō)，因?yàn)槠錅y(cè)量項(xiàng)目較多，花費(fèi)更大，容易增加患兒住院費(fèi)用。同時(shí)也因?yàn)檫@個(gè)原因，其推廣性均不如SNAP-Ⅱ、SNAPPE-Ⅱ及CRIB-Ⅱ。且NCIS評(píng)分危重組患兒之間橫向無(wú)法進(jìn)行有效比較，為臨床工作的醫(yī)療資源合理分配帶來(lái)一定困難。

2 可能成為NCIS評(píng)分中新的指標(biāo)的項(xiàng)目

2.1乳酸 眾所周知，乳酸是人體內(nèi)由葡萄糖經(jīng)過(guò)多種酶的作用通過(guò)無(wú)氧酵解的方式所生成的產(chǎn)物，影響其血乳酸水平的因素主要包括缺氧、低灌注程度、休克程度。它可以反映人體組織缺氧程度、代謝情況及灌注量的不足。當(dāng)患者血乳酸水平越高，其死亡的可能就會(huì)明顯增大，監(jiān)測(cè)血乳酸可以對(duì)患者的預(yù)后提供良好的判斷價(jià)值[6]。在E.P.Rivers 等[7]看來(lái)早期監(jiān)測(cè)血乳酸水平相比監(jiān)測(cè)生命體征來(lái)說(shuō)具有更大的意義，其水平升高可以被看做是明顯器官功能惡化和死亡的前奏。同時(shí)我國(guó)有研究[8]表明動(dòng)脈血乳酸水平可直接作為反應(yīng)窒息新生兒的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的量化指標(biāo)，而動(dòng)脈血乳酸水平與NCIS評(píng)分呈較好的負(fù)相關(guān)性，動(dòng)脈血乳酸水平越高，病情越重，NCIS評(píng)分也就越低。乳酸水平的高低也和預(yù)后的好壞有明顯的相關(guān)性，血乳酸水平越低，預(yù)后越好；因此血乳酸水平測(cè)定對(duì)新生兒危重病例早期診斷是一項(xiàng)簡(jiǎn)易而靈敏的指標(biāo)，結(jié)合其對(duì)預(yù)后判斷有指導(dǎo)意義，我國(guó)學(xué)者宋聞等[9]提出動(dòng)脈血乳酸有望成為NCIS中的新的衡量病情危重程度的量化指標(biāo)。當(dāng)乳酸水平不斷降低說(shuō)明集體組織缺氧狀態(tài)得到改善，所以醫(yī)生可通過(guò)檢測(cè)乳酸來(lái)評(píng)估治療方案是否有效。NCIS中盡早開(kāi)展血乳酸水平的監(jiān)測(cè)，也許可以幫助NCIS更早發(fā)現(xiàn)危重患兒的病情變化，增加其高效性。

2.2降鈣素原(PCT) PCT是降鈣素的前肽，屬于無(wú)激素活性的糖蛋白，它不容易受體內(nèi)缺氧、外傷、局部感染、病毒感染等因素的影響，在正常人體中血清中含量極低，但當(dāng)罹患敗血癥、膿毒血癥及全身系統(tǒng)性細(xì)菌感染時(shí)PCT會(huì)明顯上升，且在細(xì)菌感染早期即可升高，現(xiàn)臨床中主要用于細(xì)菌性感染的檢測(cè)，準(zhǔn)確度高，尤其是對(duì)全身性重度感染具有較高的敏感度和特異性。對(duì)于早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)，其嚴(yán)重感染后死亡率非常高，即使經(jīng)積極抗感染治療后存活下來(lái)的患兒其預(yù)后往往也是較差[10]。對(duì)于新生兒膿毒癥患兒，有研究指出如果只用NCIS評(píng)分來(lái)評(píng)估新生兒膿毒癥患兒的危重程度以及對(duì)其預(yù)后做出判斷，有其局限性，建議聯(lián)合使用NCIS評(píng)分及PCT和C-反應(yīng)蛋白(CRP)，因?yàn)檠芯縖11]發(fā)現(xiàn)血清PCT及CRP與NCIS評(píng)分具有顯著的負(fù)相關(guān)性，病情越嚴(yán)重，NCIS評(píng)分越低，血清PCT和CRP升高越明顯。而且PCT能夠早期對(duì)新生兒膿毒血癥進(jìn)行有效標(biāo)示，促使醫(yī)生做出及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，和病情嚴(yán)重程度有著密切關(guān)系，從而能夠有效改善患兒的預(yù)后，給患兒一個(gè)良好的治療和康復(fù)保障[12]。感染性疾病新生兒的NCIS評(píng)分和血清PCT水平可在一定程度上反應(yīng)新生兒感染性疾病的嚴(yán)重程度。在進(jìn)行NCIS評(píng)分時(shí)，若聯(lián)合應(yīng)用血清PCT及凝血七項(xiàng)可更有效判斷新生兒感染性疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后[13]。而對(duì)于早產(chǎn)的低出生體重?cái)⊙Y患兒，治療前后PCT水平隨NCIS評(píng)分變化，兩者之間呈顯著的負(fù)相關(guān)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平能夠有效的對(duì)早產(chǎn)低出生體重兒醫(yī)院感染敗血癥做出早期診斷、評(píng)估病情嚴(yán)重程度并對(duì)治療效果做出評(píng)判，且具有較高的靈敏度，對(duì)臨床應(yīng)用具有較高的指導(dǎo)價(jià)值，值得大力推廣[14]。

2.3血清白蛋白(ALB) ALB是人血漿中含量最豐富的蛋白質(zhì)，是血液系統(tǒng)的重要組成部分，可以清除自由基，減少炎性反應(yīng)的激活，抑制炎性介質(zhì)白細(xì)胞介素等釋放，從而減少炎性介質(zhì)對(duì)臟器的損害，與人體的健康息息相關(guān)。當(dāng)患兒感染發(fā)生新生兒敗血癥時(shí)，大量自由基在機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生，毛細(xì)血管的通透性大大增高，結(jié)合新生兒皮膚嫩薄且毛細(xì)血管豐富，大量的ALB通過(guò)毛細(xì)血管壁由血管內(nèi)流失到血管外，不僅過(guò)多的水分滯留在組織間隙導(dǎo)致形成水腫，而且隨著血清ALB濃度明顯下降，沒(méi)有足夠的血清ALB來(lái)清除機(jī)體內(nèi)自由基，導(dǎo)致生命的正常秩序破壞，促使新生兒敗血癥的病情快速發(fā)展。另一方面，血清白蛋白作為血漿中的主要載體，起著維持血漿膠體滲透壓的穩(wěn)定的作用，當(dāng)血清ALB下降，血漿膠體滲透濃度也隨之降低，造成體內(nèi)液體缺失，各個(gè)器官所需的有效循環(huán)血容量明顯減少，導(dǎo)致多器官功能障礙，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸衰竭[15-16]。不同胎齡段，其ALB合成速率明顯不同，血清ALB與胎齡及出生體質(zhì)量相關(guān)，VLBW更容易出現(xiàn)低ALB血癥[17-18]。I.N.Horowitz等[19]和K.Kitlisakmon等[20]研究顯示低ALB血癥者，臟器損害數(shù)目更多，機(jī)械通氣時(shí)間更長(zhǎng)，病死率更高。在一項(xiàng)對(duì)新生兒敗血癥的研究[21]中顯示NCIS評(píng)分與血清ALB呈正相關(guān)，病情越重，NCIS評(píng)分越低，血清ALB越低，并指出可以通過(guò)檢測(cè)血清ABL來(lái)指導(dǎo)抗生素的臨床合理使用，改善預(yù)后。且國(guó)外研究[22]也證實(shí)低白蛋白血癥與病情嚴(yán)重程度及患兒的預(yù)后有一定相關(guān)性，ALB水平越低，預(yù)后越差。早產(chǎn)兒生后早期ABL水平越低，圍生期合并癥越多，危重病例比例增加，多提示預(yù)后不良[23]。

2.4其他 一項(xiàng)對(duì)極低出生體質(zhì)量?jī)?VLBWI)死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估價(jià)值研究[24]表明， VLBWI相比單純的進(jìn)行NCIS評(píng)分，NT-proBNP聯(lián)合NCIS評(píng)分更具有預(yù)測(cè)價(jià)值。不過(guò)目前NT-proBNP在醫(yī)療技術(shù)相對(duì)較差的地區(qū)并未明顯普及，所以其應(yīng)用存在一定的限制。此外在膿毒癥新生兒中，有研究[25]發(fā)現(xiàn)外周靜脈血血小板數(shù)量與膿毒癥新生兒NCIS評(píng)分具有相關(guān)性，危重組中血小板數(shù)是升高的，極危重組中血小板數(shù)反而明顯降低，因此提出監(jiān)測(cè)血小板的變化對(duì)判斷病情和估計(jì)預(yù)后有幫助。郭先鋒等[26]也指出膿毒癥患兒的凝血功能的異常與NCIS密切相關(guān)，與疾病的發(fā)展進(jìn)程和預(yù)后密切相關(guān)。

3 結(jié) 語(yǔ)

考慮到新生兒疾病種類的繁多，不同的疾病病情還可能存在輕重度的分級(jí)，且存在不同個(gè)體之間的差異，疾病的嚴(yán)重度需要結(jié)合多個(gè)方面，比如根據(jù)診斷、治療強(qiáng)度、生理學(xué)狀態(tài)等來(lái)評(píng)估。我國(guó)NCIS制定于十幾年前，經(jīng)過(guò)一些臨床應(yīng)用，其中某些指標(biāo)存在一些缺點(diǎn)。 而近些年，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，為緊跟時(shí)代，更加適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，其更新必是危重評(píng)分發(fā)展的趨勢(shì)。在NICU中常規(guī)檢查項(xiàng)目中常常包括動(dòng)脈血乳酸、降鈣素原、血清白蛋白等，不需要額外采血，且檢查結(jié)果容易獲得，資料也比較客觀，對(duì)患兒的住院費(fèi)用也沒(méi)有明顯影響，不會(huì)額外增加NICU的工作負(fù)荷，入院早期及可使用，且可以重復(fù)使用，故這些指標(biāo)在將來(lái)更新的NCIS中不失為好的選擇，不過(guò)具體的應(yīng)用還需要更進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。