超聲測量心外膜脂肪厚度與亞臨床甲減TSH變化相關研究

宋 慶 方 靜 謝 琦

亞臨床甲狀腺功能減退癥(Subclinical Hypothyroidism,SCH)是指患者血液循環中促甲狀腺素水平升高，而游離甲狀腺素和游離三碘甲狀腺原氨酸水平在正常范圍，但患者無明顯臨床癥狀和體征的內分泌綜合征[1]。研究顯示，亞臨床甲減的患者實際上甲狀腺激素的合成及分泌是減少的，但機體代償機制增加TSH分泌量以維持正常水平的甲狀腺素[2]，亞臨床甲減發病率為4%～20%[3]，并隨著年齡的增長而增高，女性發病風險高于男性。心外膜脂肪組織是一種主要分布在房室間及心室的內臟脂肪組織，心外膜脂肪組織可表達多種細胞因子和蛋白，影響臨近的血管內膜，從而引起血管病變[4]，是臨床評估患者心血管疾病發病分析的主要指標之一。大量臨床調查顯示，甲狀腺功能減退患者與心血管疾病風險增加有關[5-6]，但關于亞臨床甲減患者TSH水平與心外膜脂肪厚度相關性的研究并未見有，現筆者通過觀察亞臨床甲減患者與正常人體內TSH水平與心外膜脂肪厚度的不同，探究其間的相關性，為臨床治療亞臨床甲減的必要性提供數據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月—2017年12月收治確診為原發性亞臨床甲狀腺功能減退癥患者100例作為觀察組，并選取同時期來我院進行健康體檢的健康者100例作為對照組。觀察組納入指標：①所有患者均符合中華醫學內分泌學會發布《中國甲狀腺疾病診斷指南(2008年)》的診斷標準，且TSH>4.78 mIU/L；②未見有明顯甲狀腺功能減退臨床癥狀；③均為本院首診患者；④均簽署知情同意書。排除標準：①合并患有嚴重心、肝、腎、腦基礎疾病的患者；②合并患有惡性腫瘤、血液系統疾病、肝腎功能不全的患者；③確診為甲狀腺功能減退癥、有既往甲狀腺疾病史的患者；④入組前服用過可能影響甲狀腺功能或機體血脂水平的患者。其中對照組男33例，女67例，年齡26～68歲，平均(48.28±14.70)歲，BMI(24.11±3.02)kg/m2；觀察組男31例，女69例，年齡27～65歲，平均(46.32±19.63)歲，BMI(24.44±3.25)kg/m2；兩組一般臨床資料經基線比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會同意。

1.2 觀察指標

1.2.1 心外膜脂肪組織厚度(Epicardial Adipose Tissue Thickness,EATT)的測定 受試者取左側臥位，采用Vivid7心臟彩超儀，胸骨旁長軸與短軸二維和M超，測量舒張末期右心室游離壁脂肪組織的厚度(心臟彩超上表現為右心室前壁壁層和臟層心包之間的低回聲區域)，記錄3個心動周期，取平均值。

1.2.2 實驗室檢驗 所有受試者均采集晨起空腹靜脈血10 mL，促甲狀腺激素(Thyroid Stimulating Hormone,TSH)，游離三碘甲狀腺原氨酸(Free Triiodothyrnine,FT3)，游離甲狀腺素(Free Thyroxine,FT4)水平采用直接化學發光法檢測，檢測儀器為西門子ADVIA Centaur XP的機器及其配套試劑；甘油三酯(Triglyceride ,TG)、總膽固醇(Total Cholesterol,TC)、低密度脂蛋白(Low Density Lipoprotein Cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白(High Density Lipoprotein Cholesterol,HDL-C)水平均采用貝克曼AU5800全自動生化分析儀檢測。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件進行數據處理分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；觀察組患者TSH水平與血脂水平、EATT與各項指標水平之間采用Pearson相關性分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血脂水平比較

觀察組TG、TC、LDL-C水平明顯高于對照組(P<0.05)，雖然從數值上看，觀察組HDL-C低于對照組，但兩組HDL-C水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組血脂水平比較

2.2 兩組甲狀腺功能與心外膜脂肪厚度比較

觀察組EATT、TSH水平明顯高于對照組(P<0.05)，兩組FT4、FT3水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組甲狀腺功能與心外膜脂肪厚度比較

2.3 TSH水平與亞臨床甲減者血脂水平相關性分析

Pearson相關性分析顯示，觀察組TSH水平與TC、TG、LDL-C水平均呈正相關關系(r=0.584,0.622,0.710,P<0.05)。

2.4 心外膜脂肪厚度與各變量之間的直線相關性分析

將上述表格中具有差異的項目與患者EATT水平的相關性進行分析，Pearson相關性分析顯示心外膜脂肪厚度與患者TSH、TC、TG、LDL-C水平均呈正相關關系(r=0.989,0.817,0.933,0.830,P<0.05)，見表3。

表3 心外膜脂肪厚度與各變量之間的直線相關性分析

3 討論

甲狀腺機能紊亂是常見的內分泌疾病之一，患者除多表現為乏力、精神萎靡、畏寒、食欲減退、情緒低落、便秘等常見癥狀外[7-8]，還是心血管疾病發病風險因素之一。而亞臨床甲狀腺功能減退作為甲狀腺功能減退癥的早期階段[9]，一般無明顯臨床癥狀，患者多在進行健康體檢時發現，主要表現為血清TSH水平明顯升高，但FT3與FT4水平卻在正常范圍內[10]。隨著臨床檢查對甲狀腺功能的檢查重視程度越來越高，亞臨床甲減患者病例數逐年上升，雖然亞臨床甲減并不是嚴重的疾病，但大量臨床研究證明，亞臨床甲減導致的患者機體甲狀腺功能呈現持續性異常，增加患者發生骨質疏松、心血管疾病的風險[11-12]。Celik A等[13]對40名甲減患者24 h動態心電圖記錄以及采集到的相關參數進行分析，發現亞臨床甲狀腺激素缺乏癥患者可能出現心臟自主神經功能障礙以及心電圖異常，在采用甲狀腺素治療后患者心功能明顯改善。Scherer T等[14]研究發現甲狀腺功能減退癥作為一種常見的內分泌紊亂，常伴隨著脂代謝的改變，隨著病情進展，可增加心臟中的脂質積聚并影響患者心輸出量與增加心力衰竭的風險。

心臟作為甲狀腺激素的靶器官之一，甲狀腺激素可以通過酶反應促進心臟急求蛋白ATP酶的活性，加快心肌細胞中ATP 向ADP轉化的速率，增加機體心肌收縮力、增加靜息心率以及心輸出量、降低外周血管阻力等作用[15]。除此之外，甲狀腺素還可通過多途徑調控機體脂肪代謝[16]。本研究中，觀察組TG、TC、LDL-C水平明顯高于對照組，Pearson相關性分析顯示，觀察組TSH水平與TC、TG、LDL-C水平均呈正相關關系證實了這一點， Nepomnyashchikh LM等[17]研究發現亞臨床甲減患者隨著病情進展，患者甲狀腺功能進一步下降引發高膽固醇血癥，伴隨著總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和甘油三酯濃度升高導致心肌細胞數量減少，并引起心肌細胞明顯的溶解變化，循環障礙，尤其是在甲狀腺功能受抑制的背景下，可直接誘導心肌細胞，壁內血管和紅細胞的顯著損傷。而心外膜脂肪是指分布在心臟周圍的，具有產生儲存炎癥細胞、分泌炎癥因子、趨化因子的作用。心外膜脂肪組織與心臟血管粥樣硬化關聯密切，是臨床觀察與評估患者發生冠心病風險的常用指標之一[18]，本研究結果中，觀察組EATT、TSH水平明顯高于對照組，且Pearson相關性分析顯示心外膜脂肪厚度與患者TSH、TC、TG、LDL-C水平均呈正相關關系，TSH水平升高可能增加患者心外膜脂肪厚度，并帶來更高的心血管疾病發病風險。侯吉軍[19]發現合并患有亞臨床甲減的患者體內血脂水平以及炎癥因子水平明顯高于單純性冠心病患者，說明亞臨床甲減會促進冠心病患者的炎性因子表達，增加冠心病患者發生心血管風險事件的發生幾率。提示臨床應重視TSH水平的檢查，并根據TSH水平給予亞臨床甲減患者適當的治療，以降低其心血管疾病發病風險。此外，藍活等[20]通過分析FT3與冠狀動脈鈣化程度相關性及對主要心血管事件的影響發現，低FT3水平是心血管事件發生危險因素。但在本研究中，甲減患者FT3水平與正常人的比較，差異較小，但隨著病情的發展，FT3水平也會出現相應的下降，加大冠心病發病的風險。但臨床上對于是否要給予藥物治療或預防亞臨床甲減仍存在較大的爭議。袁麗莉等[21]通過對不同TSH范圍內的居民血脂水平以及心血管事件發生風險進行分析，發現不同TSH水平者的心血管事件患病率相似，認為采用醫療手段降低TSH水平不一定有益于降低心血管事件的發生風險。

綜上所述，甲減患者的心外膜脂肪組織厚度高于健康者，且心外膜脂肪組織厚度隨TSH水平的增加而增加，對于通過防治甲減而減低患者心血管風險發生事件的可行性，筆者認為可進一步進行長時間追蹤式臨床試驗以證實。