第三產程中不同處理方法的臨床效果比較

郭肖蘭 李小梅 王 波 曾春映 馬鳳蘭

產后出血是產婦在分娩過程中發生的嚴重并發癥，在我國位居產婦死亡原因的首位。產后出血可以導致產婦發生彌漫性血管內凝血和失血性休克，嚴重的甚至死亡。因此密切觀察產程進展、防止產程延長、正確處理第二和第三產程，對預防產后出血的發生至關重要。

積極正確地處理第三產程能夠有效降低產后出血量和產后出血的危險度，為常規推薦(Ⅰ級證據)[1]。2012年3月世界衛生組織根據最新的循證醫學證據， 更新了產后出血預防和處理指南，更新的規范中，再次強調了積極處理第三產程的重要性[2]。《產后出血預防與處理指南(2014)》在對第三產程處理中提出：預防性使用宮縮劑，延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶，預防性子宮按摩[3]。現在國內常用的處理胎盤延遲剝離的方法是：胎兒娩出斷臍后即刻或10 min后未能自行娩出者經臍靜脈推注縮宮素20 U+生理鹽水20 mL，在預防產后出血減少胎盤滯留率是有效的[4]。為了比較上述三者的效果，本研究探討手取胎盤時機，以期找到正確處理第三產程的最佳方法，縮短第三產程，減少產后出血，更少的宮腔操作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機分組，選取2016年5月—12月作為A1組，陰道分娩5 950例，發生人工剝離胎盤術的產婦 163例；2017年1月—8月作為A2組，陰道分娩3 630例，發生人工剝離胎盤術的產婦 180例；2017年9月—12月作為A3組，陰道分娩5 677例，發生人工剝離胎盤術的產婦 78例。納入標準：①若第三產程超過30 min胎盤仍未自行娩出者作為胎盤滯留診斷標準[5]；②足月、單胎、頭位；③順產。排除標準：①凝血功能異常；②催產素引產；③妊娠合并癥；④胎位異常。行人工剝離胎盤術的產婦 421例，3組孕產婦在年齡、受教育程度、孕次、產次、新生兒體重上分布無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 三組產婦一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 A1組 傳統娩胎盤法：胎兒娩出后迅速鉗夾臍帶并斷臍，清理呼吸道后斷臍(時間<1 min)，15 min胎盤未娩出，予催產素20 U加生理鹽水20 mL臍靜脈注射，30 min胎盤仍未娩出即行人工剝離胎盤術。

1.2.2 A2組 胎兒娩出后，實行晚斷臍至少1 min，再行控制性臍帶牽引法牽拉臍帶，15 min胎盤仍未娩出即行人工剝離胎盤術。

1.2.3 A3組 當胎兒娩出后，實行晚斷臍至少1 min，再行控制性臍帶牽引法牽拉臍帶，30 min胎盤仍未娩出即行人工剝離胎盤術。

1.2.4 質量控制 三組均是胎兒前肩娩出即予催產素20 U靜脈滴注，若當陰道出血量達200 mL時即行人工剝離胎盤術。操作規程按第8版《婦產科學》[5]的第三產程處理和手取胎盤術的操作規范執行，實施前分別由科室帶教組長對產房助產士統一培訓第三產程處理操作技術，產科主任對醫生統一培訓手取胎盤術，經考核合格方可參與研究。

1.3 觀察指標

三組分別記錄以下指標:產后2 h出血量及人工剝離胎盤術所占比例進行對比研究。①陰道分娩產后2 h出血量的測定:采用容積法、稱重法，將使用前后的紗布及布料的重量差除以1.05得出血量，產后2 h均在產房實施觀察。②人工剝離胎盤術：根據A1、A2、A3組不同的對第三產程處理方法，將有三組不同手取胎盤時機收集。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 三組的產后2 h出血量比較分析

三組的產后2 h出血量方差分析結果F=3.660，存在統計學差異，兩兩比較顯示 A2組出血量低于A1組，平均比A1組少出血48.76 mL，其95% 置信區間為13.12～84.51 mL(P<0.05)，A3組出血量和其他兩組之間沒有差別(P>0.05)。見表2～3。

表2 三組產后2 h出血量兩兩比較

表3 三組產后2 h出血量組間兩兩比較

注：1)表示前者出血量減去后者

2.2 三組人工剝離胎盤的比較

人工剝離胎盤術，A1組163例，A2組180例，A3組78例，發生率分別為2.7%、5.0%、1.4%(2=82.710，P<0.001)，顯示三組的人工胎盤剝離率之間存在顯著差異，第三種處理方法人工剝離處理率明顯低于前兩組。

3 討論

3.1 產后出血量減少

產后出血是我國孕產婦死亡的首位原因，產后出血80%發生在產后2 h內，產后出血在產婦胎盤娩出時出血量最高[6-7]，對第三產程的處理是預防產后出血的關鍵。第三產程的處理包括積極處理和期待處理，本文的A1組是采用了傳統的娩胎盤方法，即期待處理，清理呼吸道后斷臍(時間<1 min)，胎盤15 min未自行娩出則予臍靜脈注射縮宮素，作用原理是臍靜脈注射催產素，催產素通過胎盤直接作用于子宮，使子宮強直收縮，引起胎盤迅速剝離和排出，宮腔所有開放的血管和血竇迅速閉合，從而達到止血的目的[8]。A2組和A3組是按照《產后出血預防與處理指南(2014)》在對第三產程處理中提出：預防性使用宮縮劑，延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶，預防性子宮按摩[3]。A2組胎盤15 min未自行娩出即手取胎盤，而A3組則等待時間為30 min。本研究結果顯示，三組的產后2 h出血量比較，A2組出血量低于A1組(P<0.05)，兩兩比較顯示A2組出血量低于A1組，平均比A1組少出血48.76 mL，其95% 置信區間為13.12～84.51 mL(P<0.05)，A3組出血量比A1組少出血17.20 mL，和其他兩組之間沒有差別(P>0.05)。延遲結扎臍帶，將有60～100 mL血液回到嬰兒身上，晚斷臍比早斷臍有更少的產后出血量[9-11]，臨床上可見充盈的臍帶塌陷，釋放宮內胎盤中臍血使子宮腔體積進一步縮小，肌纖維縮復，有利于肌壁間血竇閉合，減少產時出血量，降低產后出血的發生。國外亦有研究認為，過早地結扎臍帶,有可能導致過多血液積存在胎盤中,導致胎盤剝離困難,并有可能增加母嬰間輸血,增加血型不合的發生率[9]。因此，積極處理第三產程優于傳統的期待處理法，隨著等待時間越長，產后出血的風險增加。

3.2 宮腔內操作減少

正常分娩胎兒娩出后，約90% 的產婦在15 min內，95%的產婦在30 min內胎盤自動排出。國內外研究表明，第一次分娩胎盤滯留發生率0.9%～1%，再次妊娠時其發生機率為20%[12]。與本次研究結果相似，胎盤滯留率大約在3%～5%。第三產程超過10 min 者，陰道出血量顯著增加[ 13]。A2組和A3組均采用了控制性臍帶牽引法，也稱雙合牽引胎盤娩出法[14]：胎兒娩出后，在宮縮時左手拇指與另外4指分開,分別在恥骨聯合上緣置于宮體中下段兩側把持子宮(掌面貼在產婦腹壁以觸到宮體為宜)，提供對抗壓力固定子宮，將另一只手置于握住鉗夾臍帶的止血鉗，由輕至中度力量順產道軸方向向后向下，再向前向下作顫抖式牽引，無宮縮時保持一定方向的張力，不要用力牽拉，等下次宮縮再次牽引。行控制性臍帶牽引法，注意要輕柔牽引，同時要配合在宮縮時使用，以減少產婦不適感和胎盤胎膜殘留發生。因此，本次研究中需人工剝離胎盤術A1組163例，A2組180例，A3組78例，發生率分別為2.7%，5.0%，1.4% (2=82.710，P<0.001)，顯示三組的人工胎盤剝離率之間存在顯著差異，第三種處理方法人工剝離處理率明顯低于前兩組，而提前手取胎盤不可取，反而增加人工剝離胎盤的風險。采用控制性臍帶牽引法[12]，在胎盤剝離同時及時娩出胎盤，不易造成宮腔積血，縮短第三產程，減少產后出血。通過一定的牽引力，能有效協助胎盤的娩出。同時本文結果顯示臍靜脈注射催產素對促進胎盤剝離無明顯作用。與以往的研究臍靜脈推注縮宮素在預防產后出血減少胎盤滯留率是有效的[4]結論是相反的。對于胎盤滯留采用臍靜脈注射催產素是無明顯的作用，可能與胎盤滯留的原因有關。胎盤滯留原因包括胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入，胎盤植入較為罕見，胎兒娩出后予加強宮縮，同時采用控制性臍帶牽引法牽引臍帶，大部分的胎盤可自然娩出，而臍靜脈注射催產素的量不足以形成胎盤后血腫而促進剝離。另外，提前的臍帶牽引可以避免部分胎盤已全部或部分剝離，極易在宮腔內積血，造成產后宮縮乏力，導致產后出血。

綜上所述，積極處理第三產程是行之有效的方法，而在加強宮縮后胎盤仍未剝離再次行臍靜脈注射縮宮素是無效的。重要的是延遲斷臍，并進行有效的控制性牽引臍帶，若無陰道流血過多，則應延遲至胎兒娩出30 min再行人工剝離胎盤術，以減少宮腔內侵入性操作和感染風險。