縱切式末端回腸襻式造瘺在腹腔鏡低位直腸癌前切除術中的應用

肖荷芳 陳子文 劉紅權 方傳發 劉傳淵 賴承治 鐘 武

隨著直腸癌全系膜切除技術和腹腔鏡技術的快速發展及大規模普及應用，越來越多的低位直腸癌患者獲得了保肛的機會，腫瘤治愈的概率和術后的健康水平得到明顯的提升[1-2]。但是術后并發癥，尤其是吻合口瘺的發生，仍是困擾胃腸外科醫生的難點，本研究回顧性分析本院2016年1月—2018年6月因低位直腸癌行腹腔鏡直腸全系膜切除保肛術116例患者的臨床資料，探討縱切式末端回腸襻式造瘺在腹腔鏡低位直腸癌前切除術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究資料來自贛州市人民醫院胃腸外科2016年1月—2018年6月因低位直腸癌行腹腔鏡直腸全系膜切除保肛術治療的116例患者的臨床資料。患者一般資料見表1。本研究已征得患者的同意，并通過了本院倫理委員會的審批。

表1 患者術前的一般資料 (n)

1.2 手術方法

將116例治療患者隨機分組，分別為觀察組62例，對照組54例。對照組：按照直腸癌原則行腹腔鏡低位直腸癌前切除術，清掃腸系膜下血管旁淋巴結，應用吻合器技術行結腸-直腸端端吻合術，骶前留置雙腔引流管。術中盡量保證吻合無張力，腸管血運良好。觀察組：直腸癌腹腔鏡前切除術手術操作同對照組患者，在完成結直腸吻合后，加行縱切式回腸襻式造瘺(一般手術時間15～20 min)，于右髂前上棘與臍連線中點處做3 cm縱行切口，逐層入腹，將距回盲部30～50 cm 處末端回腸拖出腹壁外，近端在上，遠端在下，確認腸管無扭轉后支撐棒穿過回腸系膜作支撐，將造口腹膜處回腸漿肌層與造口腹膜、腹外斜肌腱膜一次性縫合，遠、近端各縫合2針；于對系膜緣方向將腸管縱行切開2 cm，3-0可吸收線按回腸近端切緣全層→距近切緣2 cm處回腸漿肌層→造口處真皮層順序間斷逢合，使近端形成翻轉式造口，遠端回腸與皮膚平坦式縫合。

1.3 術后觀察指標

觀察記錄所有患者術后肛門首次排氣時間、術后進食時間、骶前引流管拔除時間及住院治療時間等指標。

1.4 統計學分析

2 結果

所有患者均順利完成了手術且無死亡病例。觀察組術后肛門首次排氣時間、術后進食時間、骶前引流管拔除時間較對照組明顯提前，術后住院治療時間明顯短于對照組，兩組間比較有統計學差異(P<0.05)。觀察組較對照組來說吻合口瘺發生率差別不大，發生吻合口瘺的患者癥狀較輕；對照組術后發生吻合口瘺患者的癥狀較重，其中4例行骶前引流管沖洗引流及藥物坐浴經較長的時間治愈， 2例全身癥狀嚴重性非計劃再手術。見表2。

表2 術后兩組患者觀察指標分析

3 討論

發生于距離肛緣7 cm內的直腸上皮源性惡性腫瘤謂之低位直腸癌，我國低位直腸癌約占所有直腸癌的70%[3]。隨著直腸癌全系膜切除技術和腹腔鏡技術的快速發展及大規模普及應用，越來越多的低位直腸癌患者獲得了保肛的機會，腫瘤治愈的概率和術后的健康水平得到明顯的提升[1]，但困擾胃腸腫瘤外科醫生的仍然是術后并發癥，尤其是吻合口瘺的發生。這也是評估手術直腸重建的重要指標[4]。保肛率的提升而低位直腸癌全系膜切除術后吻合口瘺的發生率也不斷增加，這種吻合口瘺的發生會引起嚴重的后果，嚴重者需進行二次非計劃再手術，也會有引起患者死亡的風險。術后吻合口瘺的發生概率可能與患者的性別、年齡、營養狀況，術前放化療、長期使用激素以及合并疾病(糖尿病、尿毒癥、凝血機制障礙等)等多種因素有關[4-6]。

為了盡可能降低低位直腸癌術后吻合口瘺的發生概率，我院胃腸外科目前借鑒其他醫院結合科室實際情況采用的預防策略[7]：①充分的術前腸道準備，術前一天下午口服聚乙二醇電解質散全消化道灌洗清潔腸道，禁食不禁水，術中吻合前的經肛門直腸稀碘伏水再次徹底沖洗及消毒，能降低局部感染機會，減少吻合口瘺的發生；②術中操作：吻合口兩斷端系膜組織不宜清除過多，注意保護腸系膜血管，避免損傷結腸供血血管弓，充分保證吻合口血運良好；③吻合時腸管系膜避免大幅度扭轉，吻合腸管間無鄰近組織器官嵌入，保證吻合腸管無張力，如果張力過高需充分游離松解結腸脾曲；④骶前放置引流管：吻合前后骶前腔大量生理鹽水反復沖洗，骶前引流管能夠及時引流骶前間隙的積血、積液，可以有效降低繼發性感染的出現，降低吻合口瘺的發生率；⑤術中常規肛門充氣實驗，制作簡易肛門減壓管，降低吻合口壓力；⑥預防性造瘺考慮采用縱切式末端回腸襻式造瘺。

低位或者超低位直腸癌的治療已經從以前的根治變為保肛和根治并重[8]，當然這種技術在低位或者超低位直腸癌根治術中因腹腔鏡技術的大規模深入應用得以實現[9-10]。預防性造口可以降低直腸癌低位前切除術后吻合口瘺的發生率[11]，而縱切式末端回腸襻式造瘺術在低位直腸癌前切術有一定的優勢。首先，由于回腸縱行切開使得糞便徹底轉流，能最大程度地減少術后并發癥嚴重程度。本次研究結果也證實了這點，同時能夠有效地預防肛門周圍皮膚潰瘍的形成，其次，觀察組較對照組腸道功能恢復快，術后患者可以早期足量進食,營養狀況得到及時的改善,也符合目前廣大專家大力提倡推薦的快速康復的外科理念。最后重要的是本術式操作簡便，手術時間短，一般手術時間15～20 min，后期還納方便，也能有效地減少還納相關的并發癥[7,12]。本研究的觀察組吻合口瘺發生率為13 %，這個數值明顯低于國內外文獻報道的約20%的平均值。腸功能的恢復如術后肛門首次排氣時間、術后首次進食時間、住院時間等明顯短于對照組。

綜上所述，縱切式末端回腸襻式造瘺雖然沒有顯著降低腹腔鏡低位直腸癌全系膜前切除術后吻合口瘺的發生率，但是與對照組相比,術后一旦發生吻合口瘺,觀察組患者的吻合口周圍炎、盆腔感染、彌漫性腹膜炎的發生率顯著降低,嚴重程度明顯減輕,絕大多數患者經過非手術保守治療可以逐漸治愈，術后患者可以早期足量進食,營養狀況得到及時的改善,符合快速康復的外科理念。與每天排便10～20次,夜間也有數次排便,甚至與部分肛門失禁的患者相比，應用造口袋的患者不論白天或夜間均不必憂慮腸內容物的排出,可以保證充足睡眠和正常的飲食。對于術后需要盆腔放療或化療的患者來說上述術式優勢尤為重要，因此大多數學者建議對低位直腸癌全系膜前切除者常規進行預防性末端回腸造瘺，所以本術式具有良好的臨床價值，值得推廣和應用。