重組人血小板生成素聯合地塞米松對原發免疫性血小板減少癥患者免疫功能的影響

李桂湖 王 玨

原發免疫性血小板減少癥(Immune Thrombocytopenia,ITP)是一種獲得性自身免疫性疾病，以外周血液血小板計數明顯減少為主要特征，臨床癥狀表現為皮膚和(或)黏膜組織出血，隨著患者年齡增加其出血的風險性也明顯增加[1-2]。目前臨床治療ITP首選糖皮質激素，但停藥后疾病極易復發[3]。重組人血小板生成素(Recombinan Human Thrombopoietin,rhTPO)是治療ITP的二線藥物，具有藥物耐受程度良好、藥物不良反應輕微等優點，可有效促進患者骨髓巨核細胞的生成，從而明顯增加外周血血小板計數水平[4]。相關研究證實[5]，T淋巴細胞水平及生理功能異常在ITP疾病發生、發展過程中發揮重要的作用。有研究發現[6]，TPO受體激動劑可明顯影響ITP患者的T淋巴細胞功能，但尚缺乏rhTPO的相關文獻報道。因此本研究擬觀察rhTPO聯合大劑量地塞米松治療對原發ITP患者T淋巴細胞亞群及其細胞因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年10月—2018年2月期間收治住院的60例原發ITP患者進行前瞻性研究，根據臨床癥狀及實驗室、骨髓細胞學檢查均符合相關標準[7]。根據治療選擇方案不同分為兩組，對照組(30例)：男17例，女13例，平均年齡為(49.2±7.4)歲，平均病程為(3.2±0.5)個月，血小板計數為(13.1±2.7)×109/L；觀察組(30例)：男18例，女12例，平均年齡為(49.9±7.7)歲，平均病程為(3.3±0.6)個月，血小板計數為(13.3±2.8)×109/L。兩組患者臨床資料及血小板計數比較無顯著性差異(P>0.05)。本研究方案已通過醫院倫理委員會審核批準。

1.2 病例納入及排除標準

病例入選標準：血常規檢查示血小板計數<20×109/L，骨髓細胞學檢查示巨核細胞數量正常或增多，顆粒巨細胞比例明顯增高(>70%)，符合原發ITP相關診斷標準，所有患者均知情本項研究方案，并已簽署同意書。病例排除標準：合并有其他繼發性血小板減少疾病者，合并有心肝腎等重要臟器功能嚴重障礙及嚴重感染、自身免疫性疾病者，合并有精神系統疾病者，處于妊娠期或哺乳期的婦女。

1.3 治療方法

所有患者治療前均完善肝腎功能、血常規、凝血全套、自身免疫抗體及骨髓細胞學檢查項目。對照組：僅予以大劑量地塞米松靜脈滴注治療，治療劑量為40 mg/d，連續治療4 d；觀察組：在對照組治療基礎上予以rhTPO皮下注射治療，治療劑量為15 000 U/d。兩組治療時間均為14 d，期間予以相同對癥支持措施處理，同時避免使用丙種球蛋白、利妥昔單抗及環孢菌素等藥物，血小板計數<20×109/L且合并有皮膚、黏膜組織活動性出血等臨床癥狀時予以單采血小板10 U靜脈輸注治療。

1.4 療效評估

兩組患者治療結束3個月后均根據下列標準評估療效，顯效：血常規檢查示血小板計數恢復至正常范圍內，連續3個月未出血；有效：血常規檢查示血小板計數>50×109/L，或與治療前比較血小板計數有所增高，且增高幅度>30×109/L，連續2個月沒有或基本未出血；進步：血常規檢查示血小板計數較治療前有所增加，出血癥狀有所改善且持續超過2周；無效：血常規檢查示血小板計數未出現明顯變化，且出血癥狀無明顯改善，甚至出現惡化趨勢。治療總有效率=(顯效例數+有效例數+進步例數)/總例數×100%。

1.5 觀察指標

采用流式細胞儀檢測兩組治療前后(CD3+、CD4+、CD8+)T淋巴細胞亞群水平及CD4+/CD8+變化；采用酶聯免疫吸附法檢測兩組治療前后血清IL-10、細胞毒T淋巴細胞相關抗原4(Cytotoxic T Lymphocyte-associated Antigen-4,CTLA-4)、轉化生長因子-β1(Transforming Growth Factor-β1,TGF-β1)表達水平。

1.6 統計學分析方法

2 結果

2.1 兩組療效比較

觀察組治療總有效率(90.0%)明顯高于對照組(66.7%),差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較 (n=30,%)

注：與對照組比較，1)P<0.05

2.2 兩組治療前后T淋巴細胞亞群水平及CD4+/CD8+變化比較

兩組治療前(CD3+、CD4+、CD8+)T淋巴細胞亞群水平及CD4+/CD8+比較無顯著性差異(P>0.05)，兩組治療后CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+明顯升高(P<0.05)，而CD8+水平明顯降低(P<0.05)，且觀察組治療后較對照組升高和降低更為明顯(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后T淋巴細胞亞群水平及CD4+/CD8+變化比較

注：同組治療后與治療前比較，1)P<0.05；觀察組治療后與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.3 兩組治療前后血清IL-10、CTLA-4、TGF-β1表達水平變化比較

兩組治療前血清IL-10、CTLA-4、TGF-β1表達水平比較無顯著性差異(P>0.05)，兩組治療后血清IL-10、CTLA-4、TGF-β1表達水平明顯升高(P<0.05)，且觀察組治療后較對照組升高更為明顯(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后血清IL-10、CTLA-4、TGF-β1表達水平變化比較

注：同組治療后與治療前比較，1)P<0.05；觀察組治療后與對照組治療后比較，2)P<0.05

3 討論

本研究顯示，觀察組治療總有效率(90.0%)明顯高于對照組(66.7%)，此結果提示rhTPO聯合大劑量地塞米松較單一使用大劑量地塞米松治療可明顯提高原發ITP患者外周血血小板計數，改善相關臨床癥狀，可獲得良好的治療效果，與國內外相關研究一致[8-9]。分析原因在于[10-11]：①rhTPO可直接作用于患者骨髓造血干細胞，還可有效調節和控制血小板各個階段的生成過程，進而明顯提高患者外周血血小板計數；②rhTPO具有促進骨髓巨核細胞分裂成正常血小板的藥理作用，對早期造血干細胞產生影響作用，可有效擴大骨髓組織中的巨核系祖細胞池。rhTPO聯合大劑量地塞米松治療可發揮最佳的協同增效作用，從不同方面對原發ITP患者臨床癥狀予以有效控制和改善，國外研究也證實[12]，rhTPO治療原發ITP患者具有使用簡單、藥理效應起效快、無傳染性及安全性高等優點。

rhTPO通過對內源性血小板生成素的生理學功能進行模仿，而起到調節和控制促血小板生成素受體，有效促進血小板的合成和釋放過程，最終達到提高外周血血小板計數的治療目的[13]。血小板生成素是調節血小板生成的物質，通過激活活化JAK、STAT信號轉導通路而發揮作用，在骨髓組織巨核細胞的生成發育過程中占有十分重要的地位[14]。血小板表面含有大量免疫細胞，其中包括T淋巴細胞及其亞群，研究表明CD4+T淋巴細胞數量下降可導致B淋巴細胞增殖，進而產生大量血小板抗體，最終破壞體內血小板。而CD8+T淋巴細胞則直接毒性損傷血小板，其異常增殖可導致血小板數量急劇下降[15]。有關研究發現[9，11]，原發ITP患者停用rhTPO治療后仍可確保外周血血小板計數處于穩定水平。還有研究發現[16]，TPO受體激動劑可改善ITP患者免疫狀態的紊亂情況，由此推測此藥物在T淋巴細胞生理功能調節方面起著重要的作用。本研究顯示，觀察組治療后CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+較對照組明顯升高，而CD8+水平明顯降低(P<0.05)，此結果提示rhTPO聯合大劑量地塞米松治療可明顯糾正T淋巴細胞亞群比例平衡紊亂現象，明顯增加輔助/誘導T淋巴細胞水平，顯著性降低細胞毒性T淋巴細胞水平，最終明顯減少抗血小板抗體的產生，這與國內外相關研究一致[17-18]。

IL-10、CTLA-4、TGF-β1是機體內常見的免疫負性調節細胞因子，主要由T淋巴細胞合成和釋放，其主要負性調節免疫系統介導產生的炎癥反應過程[19]。上述細胞因子表達水平明顯降低提示自身反應性細胞活化過度，而表達水平明顯升高則提示可能存在免疫耐受現象[20]。本研究顯示，觀察組治療后血清IL-10、CTLA-4、TGF-β1表達水平較對照組升高更為明顯(P<0.05)，此結果提示rhTPO不但能有效促進骨髓巨核細胞及血小板的盡快發育成熟，明顯增加外周血血小板計數，同時還可能通過顯著性增加血清IL-10、CTLA-4、TGF-β1等免疫負性調節細胞因子的表達水平而調節免疫細胞，最終使得血小板受到破壞的數量明顯減少。

綜上所述，rhTPO聯合大劑量地塞米松治療原發ITP患者可能通過糾正T淋巴細胞亞群比例平衡紊亂，調控免疫負性調節細胞因子表達水平而提高臨床治療效果。