衛生系統反應性對健康教育監測與評價的啟示

劉 進 劉 美

健康教育是“健康中國2030”重要內容之一，健康教育的開展與改善，離不開健康教育的監測與評價。“健康中國”的內涵與路徑涉及社會發展的各個方面，所以健康教育也將從與健康相關的各個領域入手開展，這也對其監測與評價提出了更高的要求。2000年世界衛生組織報告《衛生系統：改善績效》提出了衛生系統的三個核心目標：促進居民獲得良好的健康、加強衛生服務反應能力和確保籌資公平性[1]，衛生系統反應性作為從非衛生技術服務質量角度測量衛生系統績效的新概念應運而生。衛生系統反應性從需方角度，客觀評價衛生系統非醫療技術服務質量的重要指標引起了全球范圍的關注。衛生系統反應性評價更加關注非醫療技術服務，因此，其對于更加關注服務過程和效果的健康教育和健康促進更具有借鑒意義。

1 衛生系統反應性定義內涵

WHO在2000年首次提出反應性概念，衛生系統反應性(Responsivenes)是指衛生系統在多大程度上滿足了人們對衛生系統非技術健康服務改善普遍的、合理的期望[2]。反應性中的非技術健康服務包括患者對專業人員的自由選擇、提供服務的方便、尊重、適宜與保密等患方反應內容。因此，衛生系統反應性的測量分為兩個方面，一個是對患者提供服務的主觀性，如尊重其尊嚴、提供自主權和隱私權；另一方面是對患者服務利用的反饋上，如及時響應患者需求、社會網絡支持、衛生資源布局等[3-7]。

WHO作為衛生系統反應性的提出者定義了反應性的具體內容，同時在世界范圍內進行了多次里程碑式的衛生系統反應性大型調查，包括WHO2000/2001關鍵知情人調查、WHO多國健康調查(Multi-Country Survey Study，MCS)和WHO世界健康調查[8]。主要調查的維度包括對人的尊重，如尊嚴、保密性、自主性和交流，其中“交流”是在2000年新加入的指標。歷次調查維度和內涵如表1所示[9]。

1.1 對人的尊重

①尊重：接受衛生服務過程中受到尊重，包括就診和交流過程中對人格、文化習慣和個人隱私的尊重。②保密性：患者個人信息得到有效保護，包括患者個人信息、醫療信息和就診過程中不被其他人聽到等。③自主性：患者參與決策和同意知情權得到尊重，包括患者能夠參與到整個醫療決策過程，檢查和治療方案征求患者同意。④交流：醫患交流過程沒有障礙，包括醫務人員耐心傾聽，患者接受方式解釋和患者能夠自由提問健康相關問題。

1.2 以顧客為中心

①及時關注：患者能夠及時地獲得合理的衛生服務，包括距離醫療機構距離和時間，預約等待時間等。②基礎設施的質量：衛生服務機構環境良好，包括足夠的空間和設施、新鮮空氣、潔凈飲水、可口食物、整潔的被褥和潔凈的廁所等。③社會網絡支持：在技術服務提供中強化患者社會網絡的支持，包括患者能夠得到親屬和朋友探視，自由參加不妨礙醫療活動或其他患者的宗教活動，能夠得到醫院之外的信息等。④自由選擇：患者能夠自由選擇醫療機構和醫務人員，包括醫生和護理人員等。

表1 衛生系統反應性里程碑及其內涵

2 衛生系統反應性測量方法

WHO先后進行了4次衛生系統反應性調查，測量過程中采用關鍵知情人調查、家庭調查、信訪和電話訪談多種方法進行了問卷間的交叉驗證，以提高測量工具的信度和效度[10]。關鍵知情人調查花費的時間和成本較少，被認為是短期監測與評估的首選策略。同時，家庭調查也被廣泛應用于實證調查中，家庭調查一般采用多階段隨機抽樣的方式入戶調查，各地也可根據情況增加調查內容[11]。衛生系統具體測量內容可以分別對門診、住院和保健的反應性進行測量(門診測量不包括社會支持維度)，同時關注脆弱人群(如窮人、婦女、老人等)的反應性及其比重。

2.1 衛生系統反應性維度水平測量

測量過程中一般通過問題讓被訪者回憶過去6個月或者12個月時間的就醫經歷，對就醫經歷的整體情況進行評價，或者對最近一次就診或住院經歷進行反應性評價。一般采用Likert量化法對衛生系統反映性8個維度及其具體問題進行評價，進而獲得各部分的評分，如WHO主要調查反應性測量問題如表2所示[9]。

2.2 衛生系統反應性維度重要性測量

由于社會經濟因素和文化差異，反應性不同維度在不同的人群或者地區重要性不同，因此需要對反應性的每個維度重要性進行打分或排序評價，確定反應性各個維度的權重。反應性的各維度在不同國家、地區和人群中，社會、經濟等多種因素可能會導致各個部分的重要性不同，比如說保密性在西方發達國家就比發展中國家要重要。重要性既可以通過Likert量化法分成5個等級(非常不重要、不重要、一般、重要、非常重要)進行評價，也可以通過對五個維度進行排序獲得。

表2 衛生系統反應性各個維度的問題

2.3 衛生系統反應性個人期望調整

衛生系統反應性從測量目標而言是居民對衛生服務供給系統的真實感受，與其對衛生系統的期望密切相關。而這樣的測量對衛生系統的滿意度來說，并非是一個完全客觀反饋的標準，可能受居民個體理性與非理性的價值判斷影響，但不是全部標準。所以衛生系統的反應性測量多以居民的自我報告的形式，其反饋結果的分值大小與其對衛生系統的期望相關，因此基于個體感知的個體判斷得到的自我報告因人而異，并且差異很大，不同人群(如城市與農村)的反應性結果的綜合評價存在困難。大量研究表明，不同地區、社會文化、政治系統、語言信仰以及資源水平對衛生系統相同的經歷下的評價各有差異，正是這樣差異化的反應性評價給整個衛生系統的測量與改善提出了挑戰，所以在衛生系統反應性的測量中要注意不同人群個體期望的調整。同時，為調整期望值對反應性的潛在影響，WHO也引入了情景調查，該方法建立在應答齊性和理解齊性假設的基礎上，針對衛生系統反應性測量的各個具體指標，設置不同的情境假設來由居民評價，然后通過數理模型對評價結果做處理，通過不同情境間的評價消除不同個體反應上的差異，進而校正居民個體的標化期望，最終有效改善不同人群自評結果的可比性。

3 衛生系統反應性評價方法

3.1 衛生系統反應性指數

WHO指出對衛生系統反應性評價，可以從水平和分布兩個角度進行評價。其中基于Likert量表對反應性各個維度進及其重要性評價，最終綜合成為衛生系統反映性水平的指數。WHO設定了衛生系統各個維度的權重[6]，此外還有研究人員利用WHS數據研究了各個維度的重要性[12]。

3.2 衛生系統反應性分布

WHO給出了衛生系統反應性分布測量的兩種方法，一是通過知情人強度分數和調查人群中脆弱人群所占比例，計算出不公平分數來代替反應性分布的不公平程度[3]；二是通過計算反應性不平等指數來評價反應性分布的公平性[13-16]，如WHO不平等指數，個體—均數差異指數。

4 衛生系統反應性對健康教育的啟示

從居民獲得感視角動態監測和評價健康教育狀況，及時發現其存在的問題，對于實現我國“健康中國2030”戰略目標具有重要的意義。衛生系統反應性是衛生系統測評的目標維度之一，健康教育作為衛生系統的重要組成部分，其面對的人群和服務內容更加廣泛，并且健康教育的成效更依賴于居民個體本身。因此，本研究根據衛生系統反應性評價經驗和特點，并就其應用于健康教育評價之中提出以下幾點思考。

4.1 在健康教育的評價中引入反應性指標

我國當前的健康教育主要開展于公共衛生服務范疇，且多由各級疾病預防控制中心與基層醫療機構承擔健康教育職能。現有關于健康教育的監測指標多局限于衛生知識防病知曉率、衛生宣傳次數、慢病管理率等工作性指標，甚至是對于居民個體的滿意度測量也是涉及有限[17]。而隨著健康中國策略的展開，教育機構、社會服務機構等多類主體都會參與到民眾的健康教育活動中，分門別類的工作性監測性指標難以反映健康教育的真實情況，所以建議開展居民個人健康教育的反應性評價思路。建議在健康教育機構評價中，參照世界衛生組織反應性評價的指標體系，引入對人的尊重和以顧客為中心兩方面的指標。例如居民在接受健康教育時個人健康信息是否得到了保密，健康教育專業人員解釋的健康問題教育對象能否理解等。

4.2 充分借鑒衛生系統反應性評價的測量方法和內容

窮人、婦女、老人等是疾病風險較高的人群，應當是健康教育的重點工作對象。建議在健康教育評價中參照衛生系統反應性評價，關注脆弱人群的健康教育服務利用情況，以引起相關機構重視。同時，引入反應性指標后，在進行健康教育評價時也應當進行個人期望調整，引入HOPIT、CHOPIT模型，以減少因個人期望不同引起的測量偏差。

4.3 在健康教育評價中考慮公平性

反應性的分布是衛生系統反應性評價中的指標之一，同樣也是健康教育評價需要考慮的重要內容。我國健康教育工作狀況的區域差異較大，績效排名較前的地區集中在東、南部地區,排名靠后的地區多分布于西部[18]。因此，為促進健康教育的均衡發展，建議在健康教育評價中引入公平性指標，對反應性的分布進行考量。