腹橫肌平面阻滯對婦科開腹手術患者術后快速康復的影響

趙燕 顏偉 杜瑞

疼痛是影響患者術后康復的重要因素，研究表明大量患者因術后疼痛而影響康復進度[1]。婦科開腹手術術后疼痛主要來自于切口痛和內臟痛，以切口痛為劇。單純使用靜脈鎮痛泵，患者術后易發生過度鎮靜、便秘、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應。區域鎮痛技術加靜脈鎮痛泵能有效減少阿片類藥物的用量及不良反應發生率[2]，有利于患者術后快速康復。因此，筆者將腹橫肌平面阻滯（TAP）應用于婦科開腹手術的術后鎮痛，觀察該法對患者快速康復的影響，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年1月至9月我院氣管插管全麻下行婦科開腹手術的患者60例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡 25～50 歲，BMI 20～28kg/m2。排除呼吸道異常、心血管疾病及肝腎功能異常的患者。按隨機數字表法分為腹橫肌平面阻滯組（TAP組）和對照組，每組30例。兩組患者年齡、BMI、手術時間等一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究經本院倫理委員會批準并與患者簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者入手術室后面罩吸氧，開放外周靜脈通路，常規監測血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、腦電雙頻指數（BIS）。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05mg/kg，舒芬太尼0.2μg/kg，維庫溴銨0.08～0.12mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg。手控呼吸3min后氣管插管連接麻醉機，潮氣量6～8ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚4～6mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.5μg/（kg·min），間斷靜脈注射維庫溴銨0.04～0.06mg/kg，保持適當的肌肉松弛，維持 BIS 在 40～60，呼氣末二氧化碳（PETCO2）35～45mmHg。術后兩組患者均連接靜脈鎮痛泵（型號：TR-10-100，河南駝人醫療器械集團有限公司），鎮痛泵藥物：舒芬太尼2μg/kg+托烷司瓊5mg+0.9%氯化鈉注射液共100ml，背景劑量 2ml/h，患者自控鎮痛（PCA）2ml/次，鎖定時間15min。TAP組患者拔管前由同一位高年資麻醉醫師超聲引導下行TAP阻滯。阻滯方法：消毒鋪巾后，將超聲探頭橫向置于肋緣與髂嵴之間、腋前線或腋中線附近，識別腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌。調整探頭位置，直到這些肌肉層的超聲顯像清晰為止。采用平面內進針法進針至腹內斜肌與腹橫肌之間，回抽無血后注入0.3%羅哌卡因25ml。兩側采用同樣方法。對照組僅采用靜脈鎮痛泵。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標 記錄兩組患者術后24h內舒芬太尼的使用總量、PCA按壓次數及鎮痛滿意度（1分為很不滿意，2分為不滿意，3分為一般，4分為滿意，5分為很滿意）。記錄兩組患者術后4、8、12、24h靜息狀態下的視覺模擬評分（VAS評分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛）。比較兩組患者術后不良反應發生率、臥床時間（手術結束至首次下床活動的時間）、導尿管拔除時間（手術結束至能自主排尿時間）、肛門排氣時間（手術結束至第1次肛門排氣時間）、術后住院時間（手術結束至出院的時間）等指標。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件，正態分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后舒芬太尼使用總量、PCA按壓次數及鎮痛滿意度比較 TAP組患者術后舒芬太尼使用總量及PCA按壓次數均明顯少于對照組（均P＜0.05）；兩組患者術后鎮痛滿意度比較，TAP組患者明顯高于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者舒芬太尼使用總量、PCA按壓次數及鎮痛滿意度比較

2.2 兩組患者術后不同時點VAS評分的比較 TAP組患者術后4、8、12、24h的VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后不同時點VAS評分的比較（分）

2.3 兩組患者術后臥床時間、導尿管拔除時間、首次排氣時間和住院時間的比較 相比于對照組，TAP組患者術后臥床時間、肛門首次排氣時間、術后住院時間均明顯縮短（均P＜0.05）。兩組患者導尿管拔除時間比較差異無統計學意義（P＞0.05)，見表4。

2.4 兩組患者術后不良反應發生情況的比較 TAP組術后惡心發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），而呼吸抑制、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡等不良反應的發生率兩組間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 5。

表4 兩組患者術后臥床時間、導尿管拔除時間、首次排氣時間和住院時間的比較

表5 兩組患者術后不良反應發生情況的比較[例（%）]

3 討論

近年來，隨著術后快速康復理念的推廣，許多疾病的臨床治療模式也相應改變。所謂快速康復，就是指在術前、術中及術后通過各種已證實有效的方法以減少手術應激及并發癥，加速患者術后康復。疼痛刺激作為應激原可產生強烈的應激反應，將引起機體內穩態的改變和免疫抑制，導致圍術期并發癥發生，不利于患者康復，影響預后[3]。開腹手術創傷大，術后疼痛劇烈，為實現患者術后快速康復，術后鎮痛顯得尤為重要。目前臨床使用最廣泛的鎮痛方法為靜脈鎮痛泵鎮痛，隨著多模式鎮痛概念的普及，以及為減少阿片類藥物的不良反應，采用區域阻滯復合靜脈鎮痛已越來越多地應用于臨床中。

TAP阻滯是利用分布于腹壁的胸8～腰1脊神經在腹內斜肌和腹橫肌間走行這一解剖特點，為腹部手術提供麻醉與鎮痛的一種外周神經阻滯技術[4]。TAP阻滯最早由Rafi[5]在2001年提出，超聲引導下的TAP阻滯被證實對腹壁切口疼痛安全有效[6]。隨著超聲引導可視化技術的應用，TAP阻滯的成功率和安全性明顯提高。Kadam等[7]研究顯示連續TAP阻滯可以達到類似硬膜外鎮痛的效果。Taketa等[8]通過研究發現TAP阻滯還能使部分內臟疼痛相關的交感神經被阻滯，從而緩解部分內臟疼痛。本研究TAP組患者術后舒芬太尼使用總量及鎮痛泵的按壓次數明顯少于對照組，TAP組術后4、8、12、24h的VAS評分、術后惡心發生率均明顯低于對照組，說明TAP阻滯確能有效緩解術后疼痛，減少阿片類藥物的使用量和不良反應的發生率。TAP組患者術后嘔吐和嗜睡的發生率低于對照組，但兩組比較差異無統計學意義，這可能與樣本量較小有關，因此還需更大樣本量的研究。TAP組患者術后臥床時間、肛門首次排氣時間、術后住院時間均明顯縮短，更加說明TAP阻滯對切口疼痛阻滯完善，隨著阿片類藥物使用量的減少，從而降低了阿片類藥物對胃腸道蠕動的影響，TAP阻滯只是阻斷了腹壁感覺神經，對運動神經沒有影響，有利于患者早期下床活動，對患者術后快速康復起到了積極的促進作用。

綜上所述，疼痛直接影響患者的術后康復，在多模式鎮痛理念的指導下，把TAP阻滯聯合靜脈鎮痛泵用于婦科開腹手術的術后鎮痛，能提供更加滿意的鎮痛效果，減少中樞性鎮痛藥物的使用量和不良反應，有利于患者術后快速康復，增加患者的滿意度，值得臨床推廣使用。