通過防人因工具的使用提升管理者業績的研究

武方杰

（福建寧德核電有限公司，福建 寧德 355200）

1 管理者與人因失誤

經理可以通過安裝各種重疊防御、屏障、控制和保障系統并積極監控其有效性來改進無事故運行。積極的管理態度非常必要，因為電廠設備、工作過程、組織及其文化甚至其監督過程都存在隱藏的缺陷或潛在情況，這些情況可能累積而無人知曉。人在工作中經常發生失誤并可能以不能預見的方式與潛在情況結合，以至于危害人員、裝置或財產的事故發生。積極的防御管理可以改進電站抵御員工犯殘余失誤 （即使盡最大努力避免但仍會發生的失誤） 的恢復力。管理防御設法快速識別并盡快更正潛在情況，包括如下步驟：（1） 識別不安全情況；（2） 分析這些情況的原因和程度；（3）更正這些情況。

文章這些工具幫助經理和主管獲得一個或多個上述步驟。工人、主管和經理一起通過減少主動失誤的發生，并通過對防御有效性進行管理來最大限度減小事故發生概率。

2 管理者的防人因工具

2.1 成立防人因監察委員會

防人因監察委員會向高級管理人員提供了一個專門的論壇，以談論電站及其各個組織中的防人因。經理們對防人因的狀態得以準確了解并建立卓越的正確畫面。

通常，該委員會由該組織的高級經理組成，設置其防人因的愿景，闡明工作結果、工作做法和相關的價值和理念。管理組制定并同意一項策略，以達成此愿景。編制并跟進人因改進計劃，以說明目前和未來的人因挑戰，并符合電站使命和業務計劃。防人因監察委員將防人因管理提升為經理的責任，而不是一名員工的責任。

2.2 風險評估

風險評估識別并評估人員活動造成的風險并查明控制這些風險的方法。工作活動包含與重要電廠設備 （比如管道、閥門和開關） 或紙質文件 （比如設計基礎文檔和程序） 的重大人因交互。高風險活動可能會挑戰核安全、傷害人員、毀壞環境、停堆電廠、損壞設備以及影響運行的其他不利影響。

人因風險將不想要措施的可能性及其后果結合。

風險 = 可能性 × 后果

一項活動的關鍵步驟或階段得以識別后，通過識別失誤前兆、復雜性和失誤裕度來評估可能性。如果在一個或多個關鍵步驟發生一次失誤，應通過預測電廠、財產和人員安全的最差情況結果來評估后果。一旦清楚風險所在，應采用適當的防御措施來盡量降低風險。

2.3 溝通的策略

預防事故時最重要的因素之一就是溝通。頻繁溝通、鼓勵溝通、開放溝通、獎勵溝通和相關溝通可能是重大事故的最有效防御措施。對人們而言，說出那些主管人員需要聽到的內容是需要勇氣的。因此，有安全意識的領導應識別并消除所有的溝通障礙和阻礙。必須在整個組織中進行危險和薄弱環節信息的經常溝通。要有意地建立一個開放的溝通氣氛，組織的領導應建立一個溝通策略或計劃。

溝通策略指導經理、主管和員工之間進行口頭和書面的交互，使得關于防人因和安全的明確信息得以傳遞。該策略或計劃應與組織的使命、愿景、價值、優先事項和期望相符。它利用各種論壇、媒體和機會 （正式和非正式） 讓員工參與溝通。論壇 （比如正式會議、維修車間、教室、電廠內工作現場甚至走廊） 給經理提供了發送和接收有關安全和防人因重要信息的機會。經理和主管必須敏銳地注意一些非正式交互，其中的某個漫不經心未加考慮的言辭或動作可能傳遞一個意外信息。

2.4 監控和評估

高效的經理和主管經常監控績效，以評定做法、程序和條件符合期望的接近程度。監控讓管理人員可以對邁向目標的進度、計劃和改進措施進行測量，并比較當前做法的質量和嚴密性與期望的差距。監控便于及早識別出問題。除了經常自我評估活動之外，有幾個具體的防人因場所提供了監控和評估機會，比如通過現場觀察可以直接看到材料情況、實際工作做法和工作情況；對來自糾正措施計劃的數據進行審查以及現場觀察可以揭露需要管理關注的防人因區域；最后，可以通過監控具體的人因事故發生率指標來評估目前的防人因趨勢。

通過現場觀察，經理和主管可以直接看到電廠中正在發生的事情。個人績效和監督的質量、是否遵循標準和期望、管理程序和培訓的效果以及材料情況和組織的價值和安全文化的強度都需要持續不斷的詳細審查。現場觀察還讓經理和主管有能力權衡績效改進措施的效果。經理和主管花時間進行觀察時，向工人們再次保證他們的經理和主管知道正在發生的事情，并向其保證工人們有機會表達他們對于工作的看法、感覺和擔憂。親自參與提升了經理和主管在工人眼里的可信度。直接參與工作活動增加了管理人員對強項的知曉以及對需要改進區域的了解，并提高了對不安全/風險做法的實時更正和對期望的及時加強。

來自觀察數據的趨勢幫助查出可能導致重大問題而看起來卻無關緊要的問題。經驗顯示：不重要事故的原因與嚴重后果事故的原因相似。識別和及時更正薄弱控制和屏障以及不安全/風險做法可以防止嚴重事故。對觀察到的績效問題進行趨勢分析有助于經理和主管識別焦點區域，以在未來的觀察中密切注意。

2.5 使用無人因時鐘

使用無人因事件時鐘作為人因指標，經理傾向于強調重置，因為它為交流和強化預期提供了機會。然而，對于一些人，短語“無事故時鐘”具有負面意思。員工通常認為事件重置對涉及事件的個人造成尷尬，并提醒人們他們是怎樣失敗的。

工程師將平均無故障時間作為設備可靠性指標，并將其用于監控設備性能。使用類似方法可以監控人員績效。“平均無事故重置天數”指出組織支持人員績效的力度。一些防御措施必須一致失效，導致后果嚴重到超出重置標準的閾值。嚴重事件是組織的過錯。因此，應經常對現場無事故時鐘重置進行徹底調查。

管理層還應注意趨勢。平均無重置天數的增加趨勢是人員績效持續提高的正面指標。當設定現場無事故時鐘目標時，應將對絕對數的依賴降到最低。當平均無事故重置天數超過目標時，經理禁不住宣布勝利，這就導致過于自信和缺乏不斷提高的進取心。更適當的無事故時鐘目標是平均積極趨勢，即不斷增加的平均無事故重置天數。

假定電站使用同一標準來確定人因事件，無事故時鐘指標在比較電站間的績效方面很有用。使用與實體電廠構造、系統和部件有關的自我揭露事件 （由人員績效引發） 將主觀性降到最低。部門無事故時鐘應具有嚴重性/后果極限，該極限比現場時鐘標準低，但足以根據對其進行調查的資源，每兩個月揭露一次薄弱環節。因為在部門級發現并糾正潛在薄弱環節 （有缺陷的防御、控制和屏障），現場無事故時鐘的重置次數將被減到最少。

3 結語

電站的防人因的發展伴隨著電站安全文化的發展，目前卓越安全文化更加強調領導層的文化，防人因應更加注重經理和主管的所作所為。