經皮撬撥空心針與L切口內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折療效比較

周斐

跟骨骨折多為從高空墜落，跟骨受到嚴重剪切力或垂直壓縮力所致，大部分為距下關節內骨折，常出現跟骨徑增寬、關節面塌陷，若不積極治療，將導致足部畸形、疼痛、行走困難，嚴重影響生活質量[1]。目前臨床對SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折采用手術固定治療已達成共識[2]，常見手術固定方法有外側L形切口內固定術、跗骨竇切口入路內固定術、經皮撬撥復位空心螺釘內固定術等，由于跟骨解剖位置的特殊性，并發癥時有發生，對治療效果造成較大影響，哪一種治療方案效果最佳仍存有爭議[3]。本文將對經皮撬撥空心針與L切口內固定兩種方案治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的臨床效果進行比較分析，以便為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2015年10月至2018年3月我院治療跟骨骨折患者94例(94足)為研究對象，根據手術方式不同，將研究對象分為經皮組和切開組，其中經皮組47例，男30例，女17例；年齡20～71歲，平均年齡(40.6±5.3)歲；平均體重指數(21.7±1.3)kg/m2；根據Sanders分型：Ⅱ型26例，Ⅲ型21例。切開組47例，男28例，女19例；年齡18～70歲，平均年齡(41.2±5.5)歲；平均體重指數(22.1±1.4)kg/m2；根據Sanders分型：Ⅱ型29例，Ⅲ型18例。兩組性別、年齡、體重指數、Sanders分型等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方法 切開組：實施麻醉后，取健側臥位，扎止血帶，消毒皮膚后自外踝尖上方3 cm處下刀，沿跟腱后緣與腓骨后緣中線向下切開，切口至足底皮膚處時方向轉向腳趾，形成120°L型切口弧形切口，切開全層皮膚，鈍性分離皮瓣，切開距下關節囊，用2 mm直徑的克氏針3枚釘入距骨、骰骨及外踝尖部，采用切口皮瓣“不接觸”牽開技術，將腓腸神經及腓骨長短肌腱向外牽拉，以免誤傷神經及肌腱，利用C臂透視觀察骨塊移位情況，依次復位距下關節、跟骨Bohler角和Gissane角，先用克氏針臨時固定，利用手法擠壓骨折跟骨，使跟骨正常寬度得以恢復，糾正移位，選擇合適性狀跟骨鋼板，根據跟骨塑性后擰入合適長度螺釘固定鋼板。反復清洗創面，徹底止血，放置引流管，依次縫合切口，加壓包扎，必要者石膏托外固定。

經皮組：麻醉后，扎止血帶，取健側臥位，徹底消毒足部，在透視下恢復Bohler角和Gissane角，2名助手分別握住患者跖屈踝關節和小腿，在跟腱外側和跟骨結節呈30°～45°角置入3.5 mm直徑螺紋克氏針2～3枚，進針深度2～3 cm，以進入關節塌陷面底部但不超過骨折塊遠端，防止其翻轉，X線透視進針位置及深度，達到要求后即可撬撥復位。助手固定患肢膝關節，術者一手固定足背，另一手撬撥克氏針，利用杠桿作用撬動塌陷骨塊復位，在撬撥同時，另一助手縱向擠壓跟骨，糾正跟骨內外翻畸形和跟骨寬度；若跟骨縮短時，可從跟骨結節下方自內向外橫向置入1枚斯氏針，給予向后下方牽引力，以糾正跟骨縮短。復位后在X線下檢查Bohler角、Gissane角跟骨高度和跟骨寬度，進行微調整至滿意效果再行固定，用2～3枚直徑為7.3 mm的空心針置入跟骨結節，以支撐塌陷關節面，若存在跟骨節撕脫骨折，復位后還應在垂直骨折線方向置入1枚4.0 mm空心針，透視觀察復位固定效果滿意后，擰入空心螺釘固定，沖洗孔口后輔料包扎[4]。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術時間、術中失血量、住院時間、骨折愈合時間、術后并發癥類型及例數，統計兩組并發癥發生率。根據手術前后影像學資料，對兩組患者手術前后Bohler角、Gissane角及跟骨寬度等跟骨解剖學指標進行測量，并進行統計學處理。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件對兩組數據進行統計學分析，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，計量資料采用(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中失血量、住院時間和骨折愈合時間比較 經皮組手術時間、術中失血量、住院時間均明顯較切開組少，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，兩組骨折愈合時間比較差異無統計學意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者手術時間、術中失血量、住院時間和骨折愈合時間比較(±s)

表1 兩組患者手術時間、術中失血量、住院時間和骨折愈合時間比較(±s)

組別 例數 手術時間/min 術中失血量/mL 住院時間/d 骨折愈合時間/月經皮組 47 43.27±5.41 20.76±4.38 7.53±1.14 3.58±0.37切開組 47 75.19±7.17 91.53±14.61 13.28±3.79 3.61±0.38 t值 9.937 13.482 10.081 0.935 P值 0.012 0.001 0.004 0.251

2.2 兩組患者并發癥發生率比較 經皮組術后發生并發癥3例，發生率6.38%，切開組發生并發癥12例，發生率25.53%，切開組并發癥發生率明顯高于對照組，組間比較差異有統計學意義(χ2＝10.537，P＝0.021，表2)。

表2 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者手術前后Bohler角、Gissane角及跟骨寬度比較 手術前兩組患者Bohler角、Gissane角及跟骨寬度比較差異無統計學意義(P＞0.05)，手術后兩組患者Bohler角、Gissane角及跟骨寬度均較術前明顯改善，手術前后組內比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，術后組間比較差異無統計學意義(P＞0.05，表3)。

表3 兩組患者手術前后Bohler角、Gissane角及跟骨寬度比較(±s)

表3 兩組患者手術前后Bohler角、Gissane角及跟骨寬度比較(±s)

注：觀察組組內術后與術前比較，*P＜0.05；對照組組內術后與術前比較，#P＜0.05

組別 例數 Bohler角/(°) Gissane角/(°) 跟骨寬度/mm術前 術后 術前 術后 術前 術后經皮組 47 10.24±4.18 27.73±4.41* 89.89±7.64 129.05±6.47* 47.07±4.67 41.43±4.72*切開組 47 10.61±4.54 28.06±4.48# 90.37±7.78 128.97±6.51# 46.98±4.25 41.69±4.81#t值 0.983 0.961 0.874 0.891 0.937 0.882 P值 0.276 0.287 0.315 0.302 0.294 0.311

3 討論

跟骨是人體最大的跗骨，擔負著人體主要承重作用，跟骨骨折主要由高能量墜落所致，跟骨骨折占跗骨骨折的60%～65%，占全身骨折的1%～2%，75%的跟骨骨折是關節內骨折，多存在關節移位或塌陷，表現出跟骨高度丟失，足弓消失，跟骨寬度增寬，關節面破壞等臨床特點[5]。目前臨床針對閉合性SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的治療以手術復位固定治療為主，但選擇何種固定放松為最佳，臨床尚無定論[6-7]。L形切口治療能夠更加充分的暴露骨折面，可直視關節進行復位，固定牢固，但此切口對患者創傷較大，術中對足部皮瓣過分牽拉，易損傷皮瓣血供，同時易導致腓腸神經和肌腱損傷，術后并發癥較多。為了降低患者創傷，有學者對切口進行改進，實施跗骨竇小切口內固定治療，明顯減輕了患者損傷[8]，但并發癥仍然是最大問題。經皮撬撥空心針復位固定跟骨骨折屬于古法“金針撥骨術”的范疇，1982年學者王崇武等[9]利用鋼針撬撥復位固定關節內骨折及難于復位骨折，取得良好效果，此方法具有對患者創傷小、軸向固定穩定、二次取出固定物方法簡單等優點，但仍有針尾皮膚感染，跟骨徑增寬等并發癥發生。

本研究結果顯示，經皮撬撥空心針復位固定跟骨骨折與傳統切開內固定法均能夠有效改善骨折導致的Bohler角、Gissane角及跟骨寬度等跟骨解剖學指標改變，復位固定效果一致，手術前后兩組患者Bohler角、Gissane角及跟骨寬度比較差異均無統計學意義，且手術前后組內比較差異均具有統計學意義，與學者李景光等[10]研究結論一致。同時本研究結果還顯示，經皮撬撥空心針復位固定跟骨骨折，能夠明顯縮短手術時間，減少術后患者失血量，對患者損傷較小，更利于術后切口恢復，從而縮短住院時間；且本研究并不延長骨折預后時間，術后并發癥明顯較切口內固定法低，有效減輕患者痛苦，治療效果明顯較傳統切口內固定優，臨床應用前景廣闊。但本研究方法也并不完全適應任何跟骨骨折，對于粉碎性跟骨骨折，由空心針缺乏對碎骨塊的把持力，在撬撥過程中容易對碎骨造成二次損傷，因此臨床應嚴格遵守手術適應證，根據骨折具體情況選擇合適手術方法。