2012—2017年Ⅰ類切口手術圍術期預防性使用抗菌藥物合理性探討

陳紅 張艷 高建民

1 一般資料

1.1 數據來源 選取2012-01-01—2017-12-31外科Ⅰ類切口手術相關監測指標作為研究對象。2013年8月之前采用回顧性調查方法查閱手術出院患者病歷，同年9月起，利用醫院信息管理系統對住院患者病歷進行查閱。調查內容包括患者一般信息、疾病診斷及與感染相關體征、手術情況、預防性抗菌藥物使用情況等。根據患者圍術期抗菌藥物使用情況及術后切口愈合情況，判斷患者抗菌藥物臨床應用是否合理，并對不合理用藥進行干預。

1.2 評價標準 嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1-2](以下簡稱《原則》)要求：住院患者手術預防使用抗菌藥物時間應控制在術前0.5～2 h；Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例應≤30%；Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間應≤24 h，個別可根據患者具體情況延長至48 h。

2 監測數據統計及結果分析

2.1 病例資料 2012—2017年共調查外科Ⅰ類切口手術465例，主要為乳腺疾病手術87例(18.71%)、疝修補術69例(14.84%)、甲狀腺疾病手術58例(12.47%)。

2.2 預防性抗菌藥物使用情況 465例Ⅰ類切口手術中，預防性抗菌藥物使用238例，使用率51.18%，高于國家衛計委規定的30%，2017年較2012年下降了47.09個百分點。監測資料顯示，單純的乳腺疾病手術、疝修補術、甲狀腺疾病手術等Ⅰ類切口手術預防性使用了抗菌藥物，從一定程度上導致使用率偏高。聯合用藥主要以一聯為主，2017年較2012年提高了14.14個百分點(表1)。

表1 各年度Ⅰ類切口手術患者圍術期預防性使用抗菌藥物情況(n)

2.3 用藥時機及療程 圍術期預防性抗菌藥物使用是為了確保抗菌藥物在整個手術過程中具有足夠血液或組織濃度，監測數據顯示，術前0.5～2 h年平均用藥率為55.46%，2017年較2012年提高了39.43個百分點(表2)；術后用藥共有206例，用藥療程1～16 d，平均3.82 d，其中術后≥3 d用藥構成比較高，療程普遍偏長(表3)。手術室建筑布局受限，流程不合理，手術環境、器械、術后換藥不規范等有可能會導致手術部位感染的發生，其傳播途徑主要是接觸傳播。為預防感染的發生，臨床醫生習慣在圍手術期給予患者抗菌藥物預防性應用，從一定程度上導致術后用藥時間延長。抗菌藥物的不合理使用有可能引起局部菌群失調，增加感染，病原菌耐藥性也較高，從而給治療帶來難度[3]。

表2 各年度Ⅰ類切口手術患者術前0.5～2 h預防性抗菌藥物百分比(n)

表3 各年度Ⅰ類切口手術患者術后預防性抗菌藥物持續時間(n)

2.4 品種選擇 圍術期所使用抗菌藥物共涉及13類19個品種，其中2012年為9類11個品種，2017年減少到6類7個品種。抗菌藥物使用以頭孢菌素類為主，其中使用較多的為第一、二代頭孢菌素，主要為頭孢唑啉、頭孢呋辛。

3 預防控制

通過6年的持續調查可見，在規范Ⅰ類切口手術圍術期預防性抗菌藥物合理使用方面取得了較滿意的效果，但仍存在欠缺，需進一步完善管理措施，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續提高。

3.1 強化管理，轉變觀念 逐步健全醫院感染管理三級網絡體系，及時調整科室感控小組，使質控隊伍結構合理；明確各部門以及醫務人員的職責，特別是厘清了醫院感染防控主體責任，明確臨床醫護人員是醫院感染防控主體力量、主戰部隊的定位，由臨床醫師主導，實現醫院感染防控的“本位回歸”[4]；在轉變觀念的同時，強化感控管理，明確預防手術部位感染的關鍵還是基本措施，包括：無菌操作、手術技巧、血糖控制、維持正常體溫、合適的圍手術期抗菌藥物預防[5]。

3.2 手術部位感染預防與控制 針對手術室布局流程不合理問題，通過評估患者發生手術部位感染的危險因素，加強通道管理，限制手術人員的活動和無意義的談話，無菌手術器械、用后器械、醫療廢物分別密閉式轉運；在共用通道內安裝了循環風紫外線空氣消毒機，適時增加消毒頻次；定期進行環境衛生學與消毒滅菌效果監測；指導手術科室規范開展手術部位感染目標性監測，對發生或疑似手術切口感染患者跟蹤換藥，嚴格遵守無菌技術操作，對傷口有分泌物的要及時送檢，根據藥敏結果調整用藥，減少了經驗性用藥的盲目性[6]；推行集束化干預策略，主要包括：規范毛發去除；規范預防性使用抗生素；維持圍手術期正常體溫；血糖控制[7]。經研究證實，集束化干預措施是一種預防SSI有效的防控策略[8]。

3.3 改進監測方法 自2013年起逐步把回顧性調查病歷改成對手術患者進行前瞻性監測,同時進行抗菌藥物使用調查,重點開展目標性監測及時發現問題及時反饋給臨床科室。采用前瞻性監測能提高醫院感染的監測水平[9]，通過提前干預和過程干預，從源頭上把關，使不合理應用抗菌藥物現象得到了有效控制。

3.4 規范醫務人員行為 針對Ⅰ類切口手術預防用藥指征把握不嚴、用藥時機和用藥療程不合理等問題，制定了《手術部位醫院感染風險評估表》，在術前、術中、術后對手術患者一般情況、手術切口類別、創傷程度、手術部位細菌污染機會和程度、可能的污染細菌種類、手術持續時間、感染發生機會和后果嚴重程度等進行評估，并結合預防效果循證醫學證據、對細菌耐藥性的影響、經濟學等因素綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。掌握用藥時機，抗菌藥物的預防使用時間是關鍵[10]，《原則》(2015版)中指出抗菌藥物應在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術。這是由于我國圍術期預防推薦的藥物主要為第一、二代頭孢菌素，該類藥物一般以小容積量溶劑稀釋，在0.5～1 h內滴注完畢，從而保證在短時間內盡快達到血漿峰濃度，確保手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。

3.5 多部門聯合協作，指導臨床合理使用抗菌藥物 由院感科牽頭，醫務、藥劑、護理多職能部門聯合監管以及臨床科室的積極配合是做好此項工作的前提。通過培訓，加強監督檢查和反饋，將圍術期抗菌藥物合理應用的各項指標納入醫療質量綜合考評體系，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。在月、季、半年醫療相關會議上進行集中反饋。多部門聯合采取干預措施，規范了圍術期抗菌藥物的使用。

3.6 患者參與手術部位醫院感染(SSI)防控 預防性抗菌藥物使用目的是為了降低SSI的風險，SSI的危險因素包括患者方面和手術方面。患者作為SSI的主體，他們在其中的作用不容忽視。通過對患者及其家屬進行SSI預防宣教，鼓勵患者參與到外科治療過程中，積極配合術前準備及術后恢復工作，如術前戒煙、確保皮膚清潔、了解術中保溫措施、控制血糖、術后傷口護理等。將患者納入到SSI的管理體系中，提高患者在醫院管理工作中的參與度，也將有助于實施當前SSI控制和預防的指導方針。