顱腦外傷去骨瓣減壓術后早期顱骨修補對患者神經功能及預后的影響

董松寶

去骨瓣減壓術是臨床治療顱腦損傷的常用術式之一，其主要通過去除部分顱骨，擴大顱內代償容積，減張縫合硬腦膜，從而阻斷因顱內壓增高引起的惡性循環，挽救患者生命[1-2]。該術式雖可緩解顱內高壓，但可導致大面積顱骨缺損，從而導致顱內組織發生生理和病理上的改變，引起多種腦功能紊亂，影響患者預后。既往臨床認為，在去骨瓣減壓術后3～6個月內行顱骨修補術，從而使顱腔結構的完整性得以恢復[3-4]。近年來，有諸多研究表明，去骨瓣減壓術后早期行顱骨修補術可進一步改善腦脊液動力學和大腦血流動力學，增加腦部血流量，改善預后[5-6]。鑒于此，本研究將進一步探求顱腦外傷去骨瓣減壓術后早期顱骨修補對患者神經功能及預后的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2016年9月我院行去骨瓣減壓術的顱骨缺損患者98例，經醫學倫理委員會批準，根據抽簽法將其按1∶1方式分為兩組，各49例。觀察組中男27例，女22例；年齡22～63歲，平均年齡(41.85±5.03)歲；顱骨缺損部位：顳頂部3例，額顳頂部24例，額顳部18例，顳部4例；顱骨缺損面積5 cm×6 cm～12 cm×16 cm。對照組中男26例，女23例；年齡23～63歲，平均年齡(41.90±5.05)歲；顱骨缺損部位：顳頂部4例，額顳頂部25例，額顳部17例，顳部3例；顱骨缺損面積6 cm×6 cm～11 cm×16 cm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可對比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 均經顱腦影像學診斷為顱骨缺損，且在我院行去骨瓣減壓術治療者；患者家屬了解研究內容，并簽署知情同意書；無其他惡性腫瘤疾病者。

1.2.2 排除標準 合并嚴重凝血功能障礙者；合并嚴重腎、心、肝等臟器功能障礙者；合并顱內其他器質性病變者。

1.3 方法 對照組去骨瓣減壓術后＞3個月行顱骨修補術治療，觀察組術后≤3個月內行顱骨修補術。兩組患者術前均行尿常規、血常規、凝血功能、血電解質等常規檢查，術前行顱腦CT檢查，并三維重建，根據所得數據，利用三維數據對鈦網進行設計與塑形。患者全身麻醉后呈平臥位，頭部偏向健側，沿著原手術切口切開頭皮及其下各層組織，小心剝離皮瓣，直至骨窗邊緣2 cm左右，游離骨窗邊緣顯露寬度調整為3 cm左右，銳性分離硬膜和皮瓣粘連，游離顳肌。將三維鈦網置于骨窗上并進行調整，位置調整滿意后使用鈦釘對四周進行固定，絲線懸吊鈦網和硬膜，雙氧水沖洗創面后，頭皮下放置引流管行負壓引流，術后48 h內拔出，逐層縫合切口并加壓包扎。術后給予患者抗生素使用2～3 d，預防感染發生。

1.4 觀察指標 于顱骨修補術前、顱骨修補術后10 d行顱腦CT腦灌注掃描與CT薄層掃描檢測兩組腦灌注水平，包括局部腦血流量(rCBF)、達峰值時間(TTP)；術后隨訪18個月，于術前、術后6個月采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[7]對患者神經功能進行評估，分值越低，表明其神經功能缺損程度越輕；采用簡明精神狀態量表(MMSE)[8]對其認知功能進行評估，滿分為30分，分值越高，表明其認知功能越高；采用生活質量量表(SF-36)[9]對患者生活質量進行評估，滿分為100分，分值越高，表明生活質量越好；于術前、術后18個月采用卡氏功能狀態(KPS)[10]和格拉斯哥預后分級評分(GOS)[11]對兩組預后情況進行評估，GOS滿分為5分，KPS滿分為100分，均分值越高，表明患者預后狀況越好；記錄兩組術后顳肌萎縮、顱內感染、腦積水、腦出血等并發癥發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件，計數資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料采用(±s)表示，采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后腦灌注水平比較(表1)兩組手術前腦灌注水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；術后10 d，觀察組rCBF水平較對照組高，TTP水平較對照組低，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者手術前后腦灌注水平比較(±s)

表1 兩組患者手術前后腦灌注水平比較(±s)

rCBF/(mL·100 g-1·min-1) TTP/s術前 術后10 d t值 P值 術前 術后10 d t值 P值對照組 49 69.52±7.21 80.21±6.67 7.619 0.000 30.24±3.51 27.18±2.84 4.744 0.000觀察組 49 69.63±7.25 87.16±6.33 12.750 0.000 30.33±3.49 24.31±2.49 9.829 0.000 t值 0.075 5.291 0.127 5.319 P值 0.940 0.000 0.899 0.000組別 例數

2.2 兩組患者手術前后NIHSS、MMSE、SF-36評分比較(表2) 兩組手術前NIHSS、MMSE、SF-36評分相比，差異無統計學意義(P＞0.05)；術后6個月，觀察組NIHSS評分較對照組低，MMSE、SF-36評分較對照組高，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者手術前后NIHSS、MMSE、SF-36評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者手術前后NIHSS、MMSE、SF-36評分比較(±s) 單位：分

組別 例數 NIHSS MMSE SF-36術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月對照組 49 18.96±2.41 10.32±3.41 53.65±6.47 72.14±7.11 55.24±7.03 73.20±8.06觀察組 49 18.89±2.50 7.23±2.01 53.72±6.50 81.23±7.24 55.31±7.11 85.65±9.14 t值 0.141 5.465 0.053 6.271 0.049 7.152 P值 0.888 0.000 0.958 0.000 0.961 0.000

2.3 兩組患者手術前后KPS、GOS評分比較(表3)兩組術前GOS、KPS評分相比，差異無統計學意義(P＞0.05)；術后18個月，觀察組GOS、KPS評分均較對照組高，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組患者手術前后KPS、GOS評分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者手術前后KPS、GOS評分比較(±s) 單位：分

GOS術前 術后18個月 t值 P值 術前 術后18個月 t值 P值對照組 49 68.64±9.18 75.25±8.62 3.674 0.000 2.92±0.58 3.56±0.61 5.322 0.000觀察組 49 68.72±9.21 81.33±9.03 6.844 0.000 2.94±0.61 4.06±0.48 10.100 0.000 t值 0.043 3.409 0.166 4.509 P值 0.966 0.001 0.868 0.000組別 例數 KPS

2.4 兩組患者并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率為4.08%(2/49)，其中腦積水1例、腦出血1例；對照組為16.33%(8/49)，其中顳肌萎縮1例、顱內感染2例、腦積水3例、腦出血2例，組間相比，差異具有統計學意義(χ2＝4.009，P＝0.045)。

3 討論

近年來隨著交通、建筑行業不斷的發展，顱腦外傷患病率呈逐漸上升趨勢發展，嚴重危害患者身體健康。目前去骨瓣減壓術是臨床首選治療方式，可有效緩解顱內高壓，減輕神經功能損傷，改善患者預后[12]。但研究表明，術后易導致局部顱骨缺損，引起引流紊亂及皮質灌注降低，造成局部血液循環紊亂，易引起精神改變、神經功能缺損等并發癥，降低患者生活質量[13]。顱骨修補術可維持顱內壓穩定，恢復顱骨完整性，保護腦組織，緩解臨床癥狀，改善患者預后。但臨床對選擇顱骨修補術的實際仍存有一定的爭議。

既往臨床認為行顱骨修補術的最佳時機應在去骨瓣減壓術后3～6個月內，但部分研究學者認為，去骨瓣減壓術后，局部顱骨缺損，易引起顱內壓調節及腦脊液紊亂，影響腦血管功能代償，從而影響腦組織新陳代謝，且隨著時間的增加，可引起氧化應激、腦細胞凋亡及腦組織水腫等，損傷神經元，最終導致神經功能缺陷。且有研究表明，顱骨缺損時間與神經功能呈負相關，即顱骨缺損時間越長，患者神經功能缺損越嚴重[14]。故早期行顱骨修補術具有重要意義。本研究結果顯示，觀察組腦灌注水平、NIHSS、MMSE、SF-36評分、預后情況及并發癥發生率均優于對照組，結果提示，早期行顱骨修補術治療顱腦外傷效果確切，安全可靠。分析原因在于早期行顱骨修補術可最大程度隔絕大氣壓與顱內組織相接觸，從而增加局部腦組織血流量，提高腦部灌注水平，恢復顱內正常容積；分離硬膜和皮瓣粘連，有效緩解腦表面血管的牽拉、扭曲和壓迫，促進神經功能恢復[15]。且鈦網具有層薄、高強度、耐腐蝕、生物相容性較好等優點，且隨著計算機三維成像技術不斷的提升，利用三維數據對鈦網進行設計與塑形，為患者制定個性化鈦網，使鈦網和顱骨缺損邊緣緊密的、精確的結合，進而利于患者術后恢復。

綜上所述，顱腦外傷去骨瓣減壓術后早期行顱骨修補術可增加患者腦血流量，促進認知功能及神經功能恢復，降低并發癥發生率，提高生活質量，改善預后。