單病種質量管理系統初探與實踐

柴蘭娟，柳維生，郭留常

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單病種質量管理系統初探與實踐

柴蘭娟1，柳維生1，郭留常2

（1. 蘇州市立醫院（北區），江蘇 蘇州 215001；2. 創業軟件股份有限公司蘇州分公司，江蘇 蘇州 215000）

本文以精心服務、精細醫療、精準控制為理念，在現有的HIS系統與社保連通的基礎上，以醫院病種分類作為基本依據劃定范圍，設定醫療費用支付額度，設計了單病種質量管理系統。該系統的實現在一定程度上提高了單病種管理質量，規范了臨床診療行為，提高了床位周轉率，避免了過度醫療，充實保障了患者權益。

單病種；質量；控費；信息系統

0 引言

近幾年來，隨著我國醫療衛生體制改革不斷深入，全民醫療事業的蓬勃發展，如何為患者提供更加優質高效的醫療服務，有效減輕患者費用負擔已成為現代醫院重點研究的課題之一。單病種質量管理系統綜合運用醫院現代信息化智能平臺，通過對特定病種醫療全過程的科學控制，其可有效幫助醫務人員減少平均住院日，提高床位周轉率，在充分保證醫療服務質量的同時，可大大節約醫療資源，明顯降低醫療費用的優勢逐漸凸顯[1]。

本文主要立足于醫院現有信息化平臺，按照“物有標準、事有流程、管有系統、人有責任”的目標原則，對單病種質量管理系統進行全面分析與深入研究，努力實現提高醫療服務質量，有效降低醫療費用的目標，為系統的研發和建立提供現實指導作用[2]。

1 系統分析與設計

本系統以“精心服務、精細醫療、精準控制”為設計理念，在醫院現有的HIS系統與社保連通的基礎上，以醫院病種分類作為基本依據劃定范圍，設定醫療費用支付額度，在保證財務賬目的收支平衡的前提下，管住工作流程、管住過程監控、管住作業行為，實現醫療全過程的費用總量控制，最大化減少患者的醫療費用，避免過度醫療，充分保障患者權益[3]。因此，該系統需包括制度管理、預算控制、控費評價、指標評估等四大功能模塊。

1.1 制度管理模塊

該模塊主要詳細規定各級各類人員的醫療行為、工作職責、標準流程等，充分利用信息系統來管理和落實這些法規制度[4]，不斷強化醫護人員制度意識、標準意識、質量意識，不斷向“制度管人”“流程管事”轉變，實現將經驗轉化為規則，將規則固化成習慣的目標。

1.2 預算控制模塊

1.2.1 設計思路

該模塊主要以“3分1控制”為核心思想，即：通過采取費用“分區、分類、分配定額”的方法達到實現控制費用的目的。具體來說就是通過劃分病區、手術區、麻醉區等費用區域，細分藥品費、材料費、化驗費、檢查費、治療費、床位費以及其他費用，并根據總費用科學設定限額的方法，全面建立事前、事中、事后閉環費用預警和監控體系，前移醫療費合理管理和使用關口，最終達到合理使用和有效控制醫療費的目標[5]。

1.2.2 功能設計

該模塊主要包括單病種控費預算控制、單病種準入管理、單病種退出管理、單病種費用預警、單病種費用電池圖、預警信息查詢、單病種病例核對等7大功能子模塊。其中：

（1）單病種控費預算控制子模塊主要包括準入條件、啟用科室、分區設定費用分類和定額標準、目錄外用藥、目錄外費用等。（2）單病種準入管理子模塊主要根據準入條件（診斷和手術等），主動判識單病種病例，并由醫生確認是否是單病種病例，確保該進的進、該出的出。（3）單病種退出管理子模塊主要包括單病種退出病例、單病種特殊病例兩種，由醫生發起申請并填寫詳細原因，經科主任、醫保科審批后生效。前者一般是患者病情發生變化時，后者一般是患者病情復雜并可能會大幅超過限額時。這兩類病例都在各類監控報表中需合并統計或單獨統計，但是不納入科室考核。（4）單病種費用預警子模塊主要是在提交醫囑或計費時，若費用超標，則主動提醒醫護人員，費用超標包括總費用超標，或者當前區超標，或當前區的某類費用超標，實現分類、分區實時預警提醒功能。（5）單病種費用電池圖子模塊主要包括病人基本信息欄中的總費用電池圖，以及按費用分類、費用分區完整顯示當前病例費用發生情況的費用結構分區圖。（6）預警信息查詢子模塊主要實現臨床醫護、科主任、醫保科員、醫保科長、分管院長分別可以查看權限范圍內的預警信息和病例，并可以查看電子病歷或費用結構分區圖等功能。（7）單病種病例核對子模塊主要實現醫保返回的單病種病例核對功能，將醫保局返回的單病種明細數據導入到信息系統中，和現有監管范圍內的單病種病例進行自動匹配，對于未匹配病例，醫保科可以分析并優化準入規則，或者征求臨床醫生意見后向醫保局申述[6]。

1.3 控費評價模塊

1.3.1 設計思路

該模塊設置一級指標、二級指標、標準值、實際值、差值、差率、權重、得分等指標，內嵌專用運算、決策等人工智能程序，可根據需要生成單病種定量評價圖表，可用于審計和考核等管理工作，也可以為專家組調整標準治療方案提供決策依據。

1.3.2 功能設計

該模塊設置科室、診療小組、病種和特殊、退出等條件，具有病種選擇、權重設置、查詢、重置、導出等功能，亦可設置寬泛查詢條件，進行模糊查詢，通過內嵌的專用運算、決策等人工智能程序，生成單病種定量評價圖表，包括單病種病例的評價、醫院對科室的評價、醫院/科室對醫生的評價等內容[7]。

1.4 指標評估模塊

1.4.1 設計思路

該模塊主要從就診信息、醫療費用指標、費用結構指標、效率和效果指標、伴隨癥（診斷+用藥）、并發癥（診斷+用藥+感染+出血）等人口學、社會經濟學特征指標對單病種診療過程進行分析評估。

1.4.2 功能設計

該模塊可以根據科室、診療小組、結算日期、病種和特殊、退出等條件進行精確查詢，亦可設置寬泛查詢條件，進行模糊查詢，其內容包括就診信息、醫療費用指標、費用結構指標等內容，實現診療過程時時監測、統計和分析，為醫院相關職能部門科學決策提供參考依據，從而有效規范臨床診療行為，不斷提高醫療服務水平[8]。

2 系統應用及效果

在病人基本信息中，選擇或者雙擊后可以按照費用分類或費用分區進行查看細項。單病種費用預警：在提交醫囑時，若費用超標，則主動提醒醫護人員，費用超標包括總費用超標，或者當前區超標，或當前區的某類費用超標。預警信息查詢。臨床醫護、科主任、醫保科員、醫保科長、分管院長分別可以查看權限范圍內的預警信息和病例，并可以查看電子病歷或費用結構分區圖。

在病房醫生站中選擇已經納入單病種的病人，雙擊病人進入病人信息，左邊列表中顯示電池圖按鈕。點擊電池圖標，進入單病種費用詳細信息界面，按照費用分類或費用分區顯示費用信息，如圖1所示。

對于已經納入監管的單病種病歷，如果醫生覺得患者雖然是單病種病例，但是病情復雜，實際費用可能會大幅超過限額，此時可以申請“特殊病例”，由科主任、醫保科審批通過。這類病例繼續納入日常監控管理。對于已經納入監管的單病種病例，如果醫生覺得病情發生變化，可以在系統中申請退出并填寫詳細的退出原因，經醫保科審核后，標記為“單病種退出病例”。在錄入醫囑、檢驗、檢查等費用時，如果該病人的費用已經超額，則會彈出提示信息[9-11]，如圖2所示。

圖1 費用分區分類

圖2 費用超額，提示信息

3 結論

通過單病種質量管理與費用控制系統，有效控制了平均住院天數，提高了床位周轉率，減少了不合理費用，規范了臨床醫生診療行為，也為醫務部門管理單病種質量提供了便利，最終使得廣大患者獲得受益。在取得成效的同時，也存在不足，在實際工作中，病人往往伴有一種或者幾種伴發疾病或并發癥，而同一種疾病的臨床診斷名稱有可能不同，可能導致原本需要納入單病種質控管理的病種信息出現漏報現象，今后我院將根據實際情況改進不足并繼續完善單病種質量管理系統。

[1] 李璟, 肖鷗, 林亞忠, 等. 新農合“單病種”實時結算系統的設計與實現[J]. 中國數字醫學, 2015, 10(1):: 49-51.

[2] 解曉明, 高卓平, 劉立平, 等. 單病種質量管理效果分析[J]. 中國現代醫生, 2016, 54(10):: 145-147.

[3] 黃虹, 邵建華, 鄒玉蓉. 基于臨床數據中心的單病種質量管理系統設計與實現[J]. 中國數字醫學, 2016, 11(2):: 31-33.

[4] 徐少銀, 陳險峰. 單病種質量控制的實踐與思考[J]. 中國病案, 2015, 16(5):: 13-14 .

[5] 閆妍, 劉旭, 王繼釗, 等. 大數據時代背景下單病種協作模式發展的探討[J]. 信息管理, 2016, 14(3):: 86-88.

[6] 屈航英, 閆妍, 王績釗, 等. 基于“互聯網+”單病種協作對基層醫療的促進作用[J]. 現代醫院管理, 2016, 14(4):: 69-71.

[7] 莊玲盈, 楊丹. DMW技術在企業質量管理系統中的設計與實現[J]. 軟件, 2011, 32(02): 21-24.

[8] 周國棟, 田萍, 帕提古麗·尼亞孜, 郭建新. 單病種管理腦梗塞質量控制指標的統計分析[J]. 中國醫院統計, 2015, 22(02): 118-119.

[9] 張建梅, 張祖煌. 病種質量控制微機管理系統[J]. 軍醫進修學院學報, 2004, (02): 109.

[10] 王桂榕. 國內醫院單病種質量管理的研究現狀[J]. 廣西醫學, 2003, (03): 406-408.

[11] 張祖煌. 病種質量控制微機管理系統[A]. 中國醫院協會病案管理專業委員會. 第五屆全國病案管理學術會議論文集[C]. 中國醫院協會病案管理專業委員會, 1995: 2.

Preliminary Exploration and Practice of DRGs Quality Management System

CHAI Lan-juan1, LIU Wei-sheng1, GUO Liu-chang2

(1. Suzhou Municipal Hospital (North District), Suzhou Jiangsu 215001; 2. Suzhou Branch of Entrepreneurship Software Co., Ltd., Suzhou Jiangsu 215000)

Based on concept of meticulous service, fine medical treatment and precise control, the article designs DRGs (single disease) quality management system on the basis of existing HIS system connected with social security and classification of hospital diseases with scoping and medical expenses quota. To some extent, the system improves management quality of single disease, standardizes clinical diagnosis and treatment behavior, improves bed turnover rate, avoids excessive medical treatment, and protects patients'rights and interests fully.

DRGs; Quality; Cost control; Information system

P208

A

10.3969/j.issn.1003-6970.2018.12.016

南京醫科大學科技發展基金—面上項目(項目編號：2016NJMU151)

柴蘭娟(1985-)，女，研究生，中級職稱，研究方向：信息工程；柳維生(1980-)，男，研究生，中級職稱，研究方向：計算機應用技術；郭留常(1981-)，男，本科，中級職稱，研究方向為：計算機軟件技術。

柴蘭娟，柳維生，郭留常. 單病種質量管理系統初探與實踐[J]. 軟件，2018，39（12）：70-73