以崗位義務為核心的深靜脈血栓形成預防培訓實施效果評價

楊良楓, 李小峰, 馮祖喜

(三峽大學第二人民醫院 湖北省宜昌市第二人民醫院 1.質控辦; 2.護理部; 3.工會; 湖北 宜昌; 443000)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓(DVT)形成和肺動脈血栓栓塞癥(PE)。骨科手術圍手術期的DVT發病率高，其中髖部骨折術后發生率達到43.2%[1]。護理工作在血栓防控中的作用至關重要，護理人員防栓知識的掌握和執行程度直接影響DVT發生率。目前我國不斷加強對護理人員防栓知識培訓，但缺少多學科、系統化、連貫性的培訓及質量標準[2]。本研究開展以崗位義務為核心的DVT預防培訓，明確護理人員在骨科患者圍手術期不同階段的防栓義務、培訓重點、質量標準，為患者提供全方位、無縫接的防栓服務，良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2016年1月—2017年12月對本院骨科病房、手術室、重癥加強護理病房(ICU)的92名護理人員進行血栓防控培訓，并對培訓情況進行自身前后對照研究。2016年1月—12月接受常規培訓，設為對照組(n=92)；2017年1月—12月接受以崗位義務為核心的培訓，設為觀察組(n=92)。研究期間護理人員相對固定，避免頻繁調動。2組年齡、性別、學歷及職稱比較，差異均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組進行常規血栓防控培訓，培訓結束后考核。觀察組采取以崗位義務為核心的多學科系統化DVT預防培訓。

1.2.1 制定培訓內容： 護理部聘請骨科、心血管內科、手術室、ICU、康復科、營養科、檢驗科15名副高級以上職稱的專家15人組成專家組。專家組先統一骨科、手術室、ICU護理人員各崗位防栓義務，見表1。在此基礎上確定培訓內容和“深靜脈血栓防控質量評價標準”。培訓內容涵蓋3個階段，由護理部組織，專家組實施授課。第1階段為期1周，培訓醫院血栓風險管理制度及質量標準、醫護溝通制度、會診制度、VTE疾病概念、發病機制、危險因素、臨床表現與體征、輔助檢查、DVT及PE的診斷與治療護理等共性知識。第2階段為期1周，根據表1中的培訓重點進行差異化培訓。第3階段為期2周，護理部抽取專家組成員按照“深靜脈血栓防控質量評價標準”從風險評估、病情觀察、體位、保暖、飲食水、靜脈通道、疼痛管理、康復鍛煉、足底靜脈泵/彈力襪、用藥護理、健康指導這11個維度對術前、術中、術后DVT措施的執行進行現場指導評價。建立微信群或QQ群，將臨床指導中發現的亮點和不足，用照片、視頻等形式進行案例分享，此期間不批評、不扣分，幫助護理人員將理論知識應用于臨床實踐。

表1 圍手術期各科DVT防控義務及培訓重點

1.2.2 制定考核方式： 采取短期培訓考核和長期量化考核相結合的方式。短期考核在3個階段培訓結束后進行；長期量化考核是從護理部、大外科、科室3個層面按照“深靜脈血栓防控質量評價標準”，對DVT防控措施落實情況進行百分制考核，考核結果均計入年終護理人員百分制的綜合量化考核成績，與績效掛鉤。

1.3 觀察指標

對比2組的考核成績。記錄科室完成骨科大手術完成情況，通過DVT發生情況評估2種不同培訓模式下護士預防DVT的效果。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組考核成績比較

根據護士所屬科室不同進一步分組，觀察組中骨科病區、手術室和ICU護士的考核成績分別優于對照組護士，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組考核成績比較 分

2.2 2組DVT發生率比較

對照組完成骨科大手術患者225例，其中轉入ICU病房20例，DVT發生率11.11%(25/225)；觀察組完成骨科大手術患者231例，其中轉入ICU病房21例，DVT發生率為4.33%(10/231)，2種培訓模式下DVT發生率差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 以崗位義務為核心的防栓培訓能有效指導臨床工作

調查[3]顯示我國中低年資護士DVT相關知識缺乏，高年資護士雖然接受培訓多，但實際執行不理想。國外學者指出，近一半DVT始發于術中[4]。預防下肢靜脈血栓的系列項目中，美國規定手術室護士使用空氣壓力治療儀(IPC)[5]，而我國在術中血栓風險評估低至1.3%[6-9]。這與我國缺乏統一的DVT預防規范和標準，培訓更偏重于病房護士有關。骨科圍手術期的血栓防控工作是一項系統性工作，無論患者轉移到哪里，都應全面貫徹落實血栓防控措施。不同科室的工作性質不同，其血栓防控的重點也不同。以崗位義務為核心的防栓培訓是在明確圍手術期中骨科、手術室、ICU護士應履行防栓義務的基礎上，制定專科防栓培訓內容和“深靜脈血栓防控質量評價標準”，并以各階段血栓防控措施執行情況來檢驗培訓效果和崗位職責的履行情況。這種三位一體的培訓模式不僅為整個圍手術期提供全面、無縫隙血栓防控措施，且與臨床實際工作緊密聯系，有效幫助護理人員更好的完成培訓任務，履行崗位職責[10-12]。

3.2 多學科系統化合作為患者提供無縫隙的預防DVT形成的護理

術后早期下床活動不僅可以加速康復，還可以降低因下肢靜脈血栓造成的肺栓塞死亡風險[8]。影響患者術后早期下床活動的主要因素除了手術、麻醉方式，還與疼痛、管道、術中護理、康復及營養支持密切相關[13-15]。因此要加強DVT防控能力，需組織多層次多模式的培訓及多學科的合作。本研究中的培訓模式聘請多學科專家為指導老師，確保護士能在根據各自崗位特點與醫生充分溝通的基礎上評估病情、血栓風險、營養篩查、疼痛管理，并在康復醫生和營養師的指導下完成合理的營養供給和循序漸進的康復訓練。護理人員通過對醫護溝通制度、會診制度的學習，得知溝通合作的重要性。指導責任護士在圍手術期前做好醫療、護理、康復科、營養等學科之間的橫向溝通及骨科、手術室、ICU之間的縱向溝通，促進患者快速康復，最終達到降低DVT發生率的目的。

3.3 短期考核與長期量化考核相結合促進防栓措施的落實

考核能有效地檢驗培訓效果，也是促進培訓成果轉化為生產力、優化護理服務的重要手段。單純的理論考核難以評價培訓成果轉化為實際能力的真實情況，本研究在培訓共性知識、專科重點知識之后進行為期2周的臨床實踐指導，幫助護理人員將理論轉化為實踐。除此之外，對照“深靜脈血栓防控質量評價標準”，每月對骨科病房、手術室、ICU進行量化考核，與績效掛鉤。這種崗位職責、培訓內容、考核標準三位一體的培訓與考核評價模式[16-19]，有效防止培訓停留在表面，促進培訓成果全面持久地轉化到護理實踐中，提高骨科圍手術期DVT防控能力。