缺血性腦卒中患者疾病管理計劃實施效果分析

黃 燕

(江蘇省張家港市中醫醫院 神經內科, 江蘇 張家港, 215600)

缺血性腦卒中是由腦動脈狹窄或閉塞、供血不足導致的腦組織壞死類疾病，包含短暫性腦缺血發作、可逆性神經功能障礙、進展性卒中及完全性卒中4種類型[1]。研究顯示[2]，缺血性腦卒復發率相對較高，且復發后患者殘疾、死亡風險將遠遠大于初次發病，嚴重威脅生命健康安全。國內缺血性腦卒中復發現象嚴重，調查[3]顯示，每年約有30%的缺血性腦卒中患者為復發病例，因此，做好預防工作極為重要，而傳統的干預措施顯然已無法滿足當下需求。患者服藥依從性差、缺乏專業知識、自我管理水平不足等均是誘使卒中復發的重要因素，而全面的健康教育可幫助其解決這類問題、降低個體風險[4]。美國疾病管理協會認為，在患者自我管理的前提下建立醫療支持是一種較好的干預方案[5]。疾病管理計劃則是在此基礎上以循證理念提出各類建議，以達到改善病情、促進康復的目的[6]。由于腦卒中病程長、患者基數大，理論上其是其最適宜的管理方案之一[7]。本研究將疾病管理計劃應用于缺血性腦卒中患者康復護理中，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2015年6月收治的缺血性腦卒中患者50例為對照組，另選取2016年7月—2017年6月收治的缺血性腦卒中患者50例作為觀察組。入組標準：頭顱CT、MRI掃描及腦血管檢查確診為缺血性腦卒中者；無卒中病史者；病情穩定者；意識正常，具備一定認知、學習能力者；患者及其家屬簽署知情同意書。排除標準：合并惡性腫瘤、心肺功能不全、肝腎衰竭等嚴重疾病者；合并吸入性肺炎等嚴重卒中并發癥者；卒中復發者；認知功能障礙、既往有精神疾病史者；臨床資料缺失者。

對照組男36例、女14例；年齡41～75歲，平均(64.57±12.64)歲；美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分8～15分，平均(11.24±2.53)分。合并疾病：高血壓23例、糖尿病11例、血脂異常14例；致病原因：大動脈粥樣硬化24例、心源性栓塞12例、小動脈閉塞10例、其他4例；治療用藥：抗血小板35例、降壓28例、調脂16例、抗凝6例、降糖8例；文化程度：小學18例、初中14例、高中8例、專科及以上10例。觀察組男34例、女16例；年齡43～73歲，平均(64.86±11.97)歲；NIHSS評分8～16分，平均(19.96±2.37)分。合并疾病：高血壓24例、糖尿病12例、血脂異常16例；致病原因：大動脈粥樣硬化25例、心源性栓塞11例、小動脈閉塞9例、其他5例；治療用藥：抗血小板34例、降壓29例、調脂18例、抗凝7例、降糖6例；文化程度：小學17例、初中15例、高中7例、專科及以上11例。本研究通過醫院倫理委員會審核。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規護理和隨訪

對照組治療期間給予常規護理干預，包括指導用藥、指標監測等，住院期間醫護人員根據患者身體恢復及精神狀況，適當進行一些被動運動，加強主動運動，以促進肢體功能恢復。同時，鼓勵患者每日聽、說、讀、寫，叮囑家屬多與患者進行交流，以促進其語言功能恢復。另外，飲食方案依據患者基礎疾病及卒中情況而定，但均以清淡飲食為主。出院前1 d常規宣教，交代藥物服用準則及一些日常注意事項，叮囑定期到院復診。出院后每2周電話隨訪1次，了解患者疾病管理近況，并解答其疑惑。

1.2.2 疾病管理計劃

觀察組在對照組基礎上采用疾病管理計劃進行干預，科室成立疾病管理計劃小組，護士長為組長，其余成員均具備3年及以上工作經驗，并接受專業培訓、通過考核。組長主要負責制訂疾病管理計劃、明確分工、監督執行等；護士主要負責執行計劃、隨訪指導、資料管理、信息反饋等；醫師主要負責提供專業信息、調整用藥方案、協助處理異常情況等。具體如下。

1.2.2.1 建立檔案： 將患者資料錄入信息系統，包括姓名、性別、診斷結果、治療用藥、檢測指標結果等。另外，責任護士向患者發放筆記本，用于記錄其每日血壓、體質量、生活習慣等方面的改進目標。

1.2.2.2 干預流程： 小組根據患者檔案資料，明確其高危因素，并結合年齡、性別、文化程度、基礎疾病等狀況，制訂個體化疾病管理計劃，針對性進行健康指導。過程如下：患者出院前開展一對一交流，時間1 h，內容包括：普及疾病及危險因素(高齡、高血壓/糖、心血管疾病、吸煙飲酒、肥胖等)知識；依據患者當前的檢測結果分析其危險因素；解釋危險因素的評價標準，教授自我監測方法，設定目標值(除依靠飲食、運動調節外，要求門診就診)；講解疾病管理計劃的目的、意義，以取得患者高度配合。②出院后前6個月，每2周進行1次電話隨訪，時間約30 min/次。內容包括：了解詳情后，對患者正確的管理方法及生活行為表示贊同與支持，如表揚患者自我監測技巧、鼓勵其表達不良情緒、共同商討自我管理方案等；對患者自我管理能力及行為習慣進行評價，適宜做出指導；解答患者疑問，若其未成功完成目標，共同討論分析現狀，并提出建議。必要時聯系小組醫師，報告異常數據、咨詢指南信息、尋求專業指導。③出院后7～12月，除正常的電話隨訪外，每月進行1次面對面訪談，60 min/次，內容包括：總結疾病管理計劃的完成情況，發現不足之處，并共同分析原因、制定應對措施，同時指導患者在完成目標后如何有效地進行繼續自我管理。

1.2.2.3 院外隨訪： 以電話隨訪為主，輔以短信隨訪、住院隨訪、門診隨訪等。隨訪時間為6個月，患者出院為開始隨訪時間點，終點事件為卒中復發，若沒有發生則隨訪至12個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 卒中復發和并發癥

醫護人員觀察并記錄卒中復發例數，計算發生率。醫護人員觀察并記錄2組隨訪期間出現發熱(感染性發熱、中樞熱、吸收熱等)、消化系統癥狀(消化道出血、應激性潰瘍等)、循環系統癥狀(心肌缺血、心肌梗死、心律失常等)、呼吸系統癥狀(肺部感染、肺水腫等)、泌尿系統癥狀(急性腎功能衰竭、尿路感染、尿失禁等)、肩-手綜合征、吞咽困難例數，進行比較分析。

1.3.2 生活質量

采用健康調查簡表(SF-36)[8]，在干預前、干預12個月后進行評估。該量表包含生理(機能/職能)、情感、活力、疼痛、健康(總體/精神)、社會功能8個維度，共計36項條目，每項1～6分不等，累計總分并以百分制計分，得分越高表示患者生活質量越好。除卒中復發9例患者外，其余均參加量表填寫。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組卒中復發情況比較

隨訪期間，對照組卒中復發7(14.00%)例，觀察組卒中復發2(4.00%)例，觀察組卒中復發率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 2組并發癥發生情況比較

觀察組消化系統癥狀、循環系統癥狀、呼吸系統癥狀等并發癥發生率低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組并發癥發生率比較 [n(%)]

2.3 2組干預前后生活質量比較

對照組剔除7例卒中復發患者，觀察組剔除2例卒中復發患者。干預前對照組SF-36量表總分(65.97±10.64)分，觀察組為(68.28±11.43)分，2組差異無統計學意義(P>0.05)。干預12個月后，對照組SF-36量表總分(74.62±10.47)分，觀察組為(85.52±11.53)分，2組SF-36量表總分均較干預前升高，且觀察組改善優于對照組(t=4.701，P<0.01)。

3 討論

本研究結果顯示，觀察組卒中復發率低于對照組(P<0.05)，提示疾病管理計劃應用于缺血性腦卒中患者，可有效降低其卒中復發率。疾病管理計劃模式是基于檔案分析衍生的干預方案，能夠提高整體實施效果。患者因將從住院狀態過度至居家治療，易產生不安、焦慮等不良心理，此時醫護人員開展一對一指導，不僅能夠緩解患者不良情緒，還能提高患者康復治療依從性[9-10]。及時向患者普及疾病及其危險因素，告知院外日常生活中不可觸碰的“雷區”。在危險因素評估的基礎上提出針對性宣教措施，包括危險因素評價標準、自我監測方法、自我護理方法等，能極大程度上避免患者暴露于危險因素，從而降低卒中復發風險[11]。此外，患者出院后6個月內進行密集性電話隨訪，管理小組成員能夠及時掌握患者病情變化，從而及時做出調整[12-13]。出院后7～12月除電話隨訪外，增加面談形式的健康指導，在提高溝通效率的基礎上，通過與患者共同探討總結疾病管理計劃的完成情況、發覺不足之處、制定應對措施等，進一步提高風險防控意識，對降低相關并發癥發生具有積極意義。

日常生活能力下降是導致腦卒中患者生活質量下降的重要因素，因此應針對腦卒中康復期患者開展系統的康復訓練。本研究結果顯示，實施干預后觀察組SF-36量表總分改善優于對照組(P<0.01)，提示疾病管理計劃應用于缺血性腦卒中患者，能有效改善患者康復期間的生活質量。SF-36量表評分結果受患者生理和心理因素影響，但本研究未對患者心理方面做過多干預，其生理狀態的對生活質量的影響可能占據主導地位。疾病管理計劃注重康復的連續性，通過密集性電話隨訪能及時掌握患者康復訓練效果并適當調整方案，而持續的、有計劃的隨訪指導對患者神經功能恢復、日常生活能力的恢復起到積極的推動作用。

綜上所述，疾病管理計劃應用于缺血性腦卒中患者可有效降低其卒中復發率及并發癥發生率，同時提高患者生活質量。腦卒中康復離不開科學的預防控制、綜合治療和追蹤管理，需要患者、醫生、護士、家屬、社區保健人員的共同參與[14]，今后的臨床實踐中還需進一步探討如何利用疾病管理計劃來規范管理缺血性腦卒中患者，以提高患者康復治療依從性，降低致殘率，提高生活質量。