極低出生體質(zhì)量兒實(shí)施重力喂養(yǎng)結(jié)合體位舒適護(hù)理的效果觀察

劉艷林， 錢 敏, 史曉燕

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 1.新生兒科; 2.護(hù)理部, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

極低出生體質(zhì)量兒(VLBW)是指出生體質(zhì)量<1500 g的新生兒[1]。由于VLBW新生兒過早離開母體，胎齡小，體質(zhì)量輕，各器官形態(tài)及生理功能發(fā)育均不成熟，以往存活率較低。近年來隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的迅速發(fā)展，早產(chǎn)兒尤其是VLBW新生兒的存活率逐年提高[2-3]。為加快VLBW生后“追趕性生長”的步伐，盡早實(shí)現(xiàn)完全足量腸內(nèi)營養(yǎng)，除了患兒自身的病情外，與護(hù)理工作中的喂養(yǎng)方式密不可分。新生兒喂養(yǎng)容易有喂養(yǎng)不耐受等情況，通過對常規(guī)喂養(yǎng)方式的改良，用注射器實(shí)施重力喂養(yǎng)是目前新生兒喂養(yǎng)的重要方法之一[4-5]，但單一的喂養(yǎng)方式不能明顯改善VLBW新生兒的喂養(yǎng)效果。因此醫(yī)院新生兒科對VLBW新生兒實(shí)施重力喂養(yǎng)結(jié)合體位舒適護(hù)理，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月—2017年12月入住醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)的VLBW新生兒100例，男68例，女32例，出生1 h內(nèi)體質(zhì)量(1.21±0.20)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生胎齡：30～33+6周；②出生1 h內(nèi)體質(zhì)量：1.00～1.49 kg；③Apgar評分：1 min和5 min Apgar評分≥8分，生命體征平穩(wěn)；④醫(yī)囑給予鼻飼奶液。排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化道畸形；②患有嚴(yán)重心肺疾病及呼吸衰竭；③確診為壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)；④確診顱內(nèi)出血(ICH)或出凝血時(shí)間異常。⑤住院期間由于VLBW新生兒病情危重或家長的主觀意愿要求提前自動(dòng)出院。

采取擲硬幣法將新生兒隨機(jī)分成觀察組和對照組。對照組50例，胎齡(32.04±0.99)周，出生體質(zhì)量(1.27±0.16)kg，新生兒Apgar評分(8.70±0.61)分；觀察組50例，胎齡(31.94±1.00)周，出生體質(zhì)量(1.25±0.17)kg，新生兒Apgar評分(8.62±0.67)分。2組VLBW新生兒胎齡、出生體質(zhì)量、Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 喂養(yǎng)原則： 對照組護(hù)士依據(jù)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》中鼻飼喂養(yǎng)要求，用注射器抽取醫(yī)囑要求的奶量直接注入胃內(nèi)。觀察組實(shí)施重力喂養(yǎng)結(jié)合體位舒適護(hù)理措施，確定研究小組主要成員6人，均為NICU骨干護(hù)士并通過試驗(yàn)技能考核，能按規(guī)范流程進(jìn)行操作，工作態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真。①重力喂養(yǎng)：遵醫(yī)囑配置好溫度適宜的早產(chǎn)兒配方奶，拔除針?biāo)ǎ⑸淦魅轭^與胃管末端連接緊密，將所需奶量的配方奶倒入注射器并懸掛，距新生兒15～20 cm，使其緩慢流入胃內(nèi)。②體位舒適護(hù)理：新生兒身體軀干自然蜷曲，臥于設(shè)有模擬子宮的“鳥巢”內(nèi)，使之有邊界感和安全感。搖高床頭15°～20°，喂養(yǎng)后取右側(cè)臥位20～30 min。

1.2.2 營養(yǎng)方案和監(jiān)測方法： 所有入選患兒均臥于鋪設(shè)有“鳥巢”的暖箱內(nèi)，溫濕度適宜，床頭搖高20°～30°。營養(yǎng)方案：2組所選用的奶液均為早產(chǎn)兒、VLBW新生兒配方奶調(diào)配，配置濃度準(zhǔn)確，喂養(yǎng)的奶量遵醫(yī)囑執(zhí)行。喂養(yǎng)時(shí)間：每3 h 喂養(yǎng)1次，8次/d。2組均采用聯(lián)合營養(yǎng)支持技術(shù)，根據(jù)體質(zhì)量及日齡計(jì)算每日所需熱卡，不足部分由腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。在每次喂養(yǎng)配方奶之前，用皮尺繞臍一周測量腹圍，入院后隔日稱體質(zhì)量1次，每天上午7時(shí)統(tǒng)計(jì)24 h排便情況。2組患兒均使用多功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測心率、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組VLBW新生兒喂養(yǎng)后日測嘔吐次數(shù)、可完全經(jīng)口喂養(yǎng)天數(shù)、喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況。喂養(yǎng)不耐受指開始腸道喂養(yǎng)后臨床上有嘔吐、腹脹、胃潴留等癥狀體征中的一項(xiàng)或多項(xiàng)。嘔吐：指嘔吐次數(shù)≥3次/d；腹脹：指24 h腹圍增加>1.5 cm，或腹肌緊張；胃潴留：指喂奶前抽取的胃殘留液量>2 mL/kg或膽汁樣胃內(nèi)容物，胃潴留先由醫(yī)護(hù)人員臨床初步判斷后抽取胃殘留液量證實(shí)。觀察時(shí)間為VLBW新生兒自管飼喂養(yǎng)開始直至拔除胃管，完全經(jīng)口喂養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組嘔吐次數(shù)和首次經(jīng)口喂養(yǎng)天數(shù)比較

觀察組日測嘔吐次數(shù)低于對照組，首次經(jīng)口喂養(yǎng)天數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組嘔吐次數(shù)和首次經(jīng)口喂養(yǎng)天數(shù)比較

2.2 2組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況比較

VLBW新生兒喂養(yǎng)不耐受以腹脹多見，嘔吐、胃潴留少見，觀察組VLBW新生兒喂養(yǎng)不耐受(嘔吐、腹脹、胃潴留)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組喂養(yǎng)不耐受情況[n(%)]

3 討論

新生兒吸吮-吞咽-呼吸的協(xié)調(diào)開始于34～36周胎齡，直到37周胎齡才完善成熟，VLBW新生兒由于過早的離開母體的孕育，其吸吮-吞咽-呼吸的協(xié)調(diào)的能力更弱。目前對于VLBW新生兒實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，開始時(shí)均常規(guī)經(jīng)口或經(jīng)鼻置入胃管，早產(chǎn)兒配方奶量從3～4 mL開始[4, 6-8]，用注射器抽取奶液直接注入胃內(nèi)，容易造成腸腔壁壓力短時(shí)間增加，刺激胃黏膜[9]，造成急性胃擴(kuò)張，且早產(chǎn)兒胃肌層發(fā)育較差，易造成胃蠕動(dòng)減弱，從而延長奶液排空時(shí)間，引起腹脹、嘔吐等喂養(yǎng)不耐受癥狀。操作時(shí)手中的壓力不均衡，產(chǎn)生的壓強(qiáng)不等，對患兒胃壁局部作用力的大小不一，極易造成胃黏膜的損傷，嚴(yán)重者可致胃出血、胃穿孔[10]。

目前認(rèn)為重力喂養(yǎng)方式為拔出針?biāo)ǎ瑢⑴浜玫哪桃旱谷脒B接胃管的合適空注射器內(nèi)，懸掛于高處，讓奶液通過重力的作用自然流入胃中[11]，具有減少相關(guān)并發(fā)癥的效果。此外，體位舒適護(hù)理在成人及新生兒護(hù)理中都有報(bào)道[12-13]，也有相關(guān)研究[14]報(bào)道在早產(chǎn)兒中運(yùn)用體位舒適護(hù)理能改善喂養(yǎng)不耐情況。本研究對入住新生兒科的VLBW新生兒在采取鼻飼喂養(yǎng)時(shí)，采用重力喂養(yǎng)并結(jié)合實(shí)施體位舒適護(hù)理措施。結(jié)果顯示，觀察組在嘔吐次數(shù)、首次經(jīng)口喂養(yǎng)天數(shù)、喂養(yǎng)不耐受(腹脹、嘔吐、胃潴留)與對照組(常規(guī)用注射器鼻飼奶液)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示針對VLBW新生兒實(shí)施重力喂養(yǎng)結(jié)合體位舒適護(hù)理，可進(jìn)一步改善喂養(yǎng)不耐受，提高喂養(yǎng)成功率。

綜上所述，通過對新生兒科需鼻飼喂養(yǎng)的VLBW新生兒實(shí)施重力喂養(yǎng)結(jié)合體位舒適護(hù)理措施，可以促進(jìn)其提高喂養(yǎng)效果，盡早經(jīng)口喂養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)全量腸內(nèi)營養(yǎng)，減少喂養(yǎng)不耐受情況，起到較好的喂養(yǎng)效果，值得在臨床借鑒。