四川省某醫聯體醫院靜脈輸液質量現狀調查

李長英, 林代瓊, 范 英

(四川省內江市第二人民醫院 護理部, 四川 內江, 641000)

靜脈輸液治療在醫療救治中發揮著重要作用，約78%護士的日常工作與靜脈輸液有關，超過90%的住院患者接受靜脈輸液治療[1]。護理管理者對輸液安全的重視與否將會直接影響患者的安全，如果靜脈輸液質量管理不到位，可能導致護患糾紛的發生。如何建立一個長效機制，并對靜脈輸液質量進行持續管理是護理管理領域探索的重點之一[2-4]。四川省某三級綜合醫院對加入醫聯體的一家二級綜合醫院的輸液質量管理情況進行調查，通過調查了解該醫院靜脈輸液治療目前所處的水平及問題，以便針對性的進行培訓，改善質量，降低護理風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年6月4日、6月11日、6月19日、6月25日對醫聯體模式下四川省某二級綜合醫院進行調查，該院共6個臨床科室，以床號末尾數字為1、3、5、7、9的床位為抽樣對象，對642名輸液患者進行調查。

1.2 方法

組建質量控制小組，成立以三級綜合醫院護理部主任為組長，質控辦1名成員為副組長，二級醫聯體醫院護理部主任、科護士長為組員的5人質控小組, 通過查閱相關資料、現場訪談患者及當班護士、查看護士靜脈輸液全過程的方法進行調查，標準為四川省護理學會靜脈治療專委會編寫的《靜脈輸液質量評價標準》，總分50分，每個項目如果有1人未落實均視為該科未落實此項目。應得總分=總分-未涉及項目分；實得總分=所有涉及項目實際得分總和 ；得分百分率=實得總分/應得總分×100.00%。

本次檢查涉及內科、外科共6個科室。檢查涉及4個方面：①訪談護士，詢問對管路維護、導管拔出等相關知識掌握情況；②現場查看護理人員靜脈輸液操作；③訪視患者642人次，了解置管(外周靜脈導管、中心靜脈導管)患者的管路固定、標識等落實情況；④訪談患者及家屬詢問是否知曉靜脈治療、導管使用及維護相關知識。

2 結果

2.1 靜脈輸液相關問題發生情況

共訪視患者642人次。靜脈輸液相關問題調查結果顯示，敷料固定與維護不規范366(57.01%)例，鋼針非單次或>4 h輸液147(22.90%)例，穿刺部位不當51(7.94%)例，輸液并發癥36(5.61%)例，導管維護不當27(4.21%)例，留置時間>4 d 15(2.34%)例。

2.2 各科室靜脈輸液質量管理得分情況

靜脈輸液質量檢查結果顯示，得分百分率內四科為43.75%，外一科為41.43%，外二科為37.50%，內二科為27.00%，內一科為25.00%，內三科為20.90%，科室平均得分百分率僅為32.60%。

2.3 科室靜脈輸液質量管理各條款落實情況

科室靜脈輸液質量管理各條款落實情況見表1。

2.4 科室靜脈輸液質量管理存在問題情況

靜脈輸液質量檢查存在問題統計結果見表2。

表1 靜脈輸液質量檢查各條款項落實率統計表

續表1

表2 靜脈輸液質量檢查存在問題統計表

續表2

存在問題項目例數比例/%累計百分/%抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體需注明開啟日期、時間、藥物名稱,放置時間不超過2小時22.7893.06穿刺部位消毒范圍(一次性鋼針消毒直徑≥5 cm,外周靜脈留置針≥8 cm,PICC置管≥20 cm,PICC/CVC維護≥10 cm)、方法符合標準要求,穿刺點為中心用力擦拭至少2次22.7895.84輸液并發癥及不良事件有數據統計分析與改進22.7898.62PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭至少每7d更換1次,有血液殘留、完整性受損或取下后立即更換11.38100.00合計72100.00—

3 討論

本調查結果顯示，有57.01%的患者出現固定方法欠妥、敷貼卷邊、松動、敷貼內有積血或滲液、標識無簽名/日期 、膠布遮蓋穿刺點、敷貼上書寫標識、膠布纏繞過多等問題。WS/T433-2013《靜脈治療護理技術操作規范》[5]中指出如果敷料的完整性受損或者變得潮濕、有滲液或血液、存在穿刺部位感染的癥狀和體征時，應立即對穿刺部位進行護理和更換敷料；敷料上需標注日期、時間、實施更換敷料操作護士的姓名。

目前，一次性靜脈輸液鋼針仍是國內基層醫院普遍使用的穿刺工具，該院鋼針的使用率達到22.90%。靜脈保護質量的高低關系到患者疾病治療的進程，住院患者輸液率高，頻繁穿刺導致血管條件差，增加并發癥發生風險和護理造作難度，同時還可能會延長住院時間，增加住院費用[6-7]。所以應提高護士靜脈保護意識，加強對《靜脈治療護理技術操作規范》相關知識的培訓。

WS/T433-2013《靜脈治療護理技術操作規范》自2014年5月1日至起實施，但截止到調查當日，被調查醫院還未結合自身實際制定相關的《靜脈治療護理技術操作規范》、《導管相關性血流感染預防措施》和《靜脈輸液及輸血不良反應應急預案》來統一規范護士靜脈輸液行為。從而導致靜脈輸液安全問題突出(見表2)。此外，因醫院缺乏監管措施，護士對WS/T433-2013《靜脈治療護理技術操作規范》理解、掌握及實施不到位，導致了護士靜脈輸液工具選擇不合理、操作流程不規范、并發癥發生率高、患者健康教育知曉率低。醫院必須制定有針對性管理對策，統一化、標準化和健全專業化靜脈輸液團隊，加強護士培訓及督導，定期開展靜脈治療專項活動，才能改善臨床靜脈治療實踐，促進《靜脈治療護理技術操作規范》的普及和落實[8-9]。

針對以上問題，三級綜合醫院指導該醫聯體醫院成立由1名內科科護士長任組長，1名參加省靜療專科護士并取得省《靜療專科護士證書》的護士擔任副組長，每科室推薦1～2名工作3年以上，具有本科或護師職稱且工作經驗豐富、靜脈穿刺技術過硬，有一定協調和處理應急問題能力的護士組建一支專業化靜脈治療小組，最后有 10名通過推薦或自薦的護士組成了醫院的靜療小組，該靜脈治療小組主要負責全院靜脈輸液工作的規范、指導、督查及評價和靜脈輸液會診等工作。由三級綜合醫院已成立4年的靜療小組負責對該小組成員的進行培訓和考核，培訓內容包括：靜脈輸液相關制度、流程、預案、靜療安全相關警示教育，以及《2011年INS靜 脈 輸 液 護 理 實 踐 標準 》《靜脈留置針輸液操作》《靜脈輸液質量評價標準》《中心靜脈維護操作》等標準的學習。合格后頒發《靜脈治療小組成員聘書》，聘期3年，取得《靜脈治療小組成員聘書》的成員協助護士長對所在科室所有護士進行靜脈輸液相關培訓和考核，達到人人過關。

三級綜合醫院同時協助醫聯體的二級醫院建立靜脈治療管理三級質控體系：由護理部-科護士長-靜脈治療小組三級靜脈治療質控網絡。每月對分管全院各科室進行督查，了解《靜脈治療質量》的落實情況，收集患者意見，統計分析科室靜脈治療存在問題，及時提出意見，督促科室整改。針對使用環境潔凈存在問題，三級綜合醫院對二級醫聯體醫院進行6S管理的指導，督促開展對治療室、辦公室等進行6S管理。該二級醫院與2018年8月開展“靜脈輸液安全月”活動，開展《2011年靜 脈 輸 液 護 理 實 踐 標準》和靜脈治療護理技能培訓；在全院開展靜脈輸液安全知識競賽；靜脈治療護理技能比賽；評選出6名靜脈輸液操作能手和3個靜脈治療優秀管理科室，在全院表彰，鞭策和鼓勵全院護理人員認真貫徹落實靜脈治療安全，使全院靜脈治療水平得到提升。

我國靜脈治療管理道路任重而道遠，雖然已經有了適合本土的靜脈治療護理技術操作規范，但是由于發布的時間尚短，醫護人員對于標準執行力的強度仍有待加強，部分基層醫院輸液質量控制體系依然薄弱，暫時還達不到完全規范護士的行為能力的最終目的。如何充分發揮專業的靜脈治療團隊的作用，加強對靜脈輸液治療的質量控制，以及加強對患者的靜脈輸液知識宣教，也是保障輸液安全的一個重要方面[10-11]。三級醫院充分發揮該市護理質控分中心優質護理資源優勢，推動醫聯體模式下的優質護理資源向基礎輻射[12-13]。選派三級醫院靜療小組成員到基層醫聯體醫院開展講座、技能培訓和會診，將規范靜療知識和技能傳播，輻射相應轄區內基層醫療機構[14-15]。