兩種壓瘡風險評估量表在ICU長期臥床患者中的應用效果比較

馮素云, 霍婉君, 熊小玲

(廣東藥科大學附屬第一醫院 ICU, 廣東 廣州, 510080)

壓瘡，也稱壓力性損傷，是指位于骨隆突處、醫療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷[1]。壓瘡發生率是護理質量評價體系中最重要的結果指標，壓瘡的預防也是護理質量控制環節管理的重點[2]。采用風險評估工具預測壓瘡的風險并以此為依據采取針對性的防護措施，是預防壓瘡的重要環節。與普通病房患者相比較，ICU患者由于病因復雜、病情危重，需要長期臥床，往往同時存在多種壓瘡危險因素，較一般住院患者更容易出現壓瘡。ICU患者壓瘡風險評估量表的選擇及臨床應用國內外均尚未統一，臨床上使用最為廣泛的是Braden量表，而Cubbin and Jackson量表包含了ICU患者病情相關的生命體征及治療，但是其是否適合ICU患者，尤其是長期臥床患者，尚未見報道。因此，本研究分別使用Braden量表和Cubbin and Jackson量表同時對ICU長期臥床患者進行評估，旨在探討何種量表更適用于ICU長期臥床患者的壓瘡評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用前瞻性隊列研究設計和便利抽樣的方法，選取2017年3月—2018年6月廣州市某三級甲等醫院ICU收治的患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②入科時未患影響皮膚觀察的皮膚??；③入科時未發現壓瘡；④入科時間≥14 d；⑤患者或家屬知情同意。排除標準：①評估記錄不完整；②重復入科的患者；③入科后24 h內未進行評估的患者。終止標準：①出現壓瘡；②轉科；③死亡。

1.2 方法

1.2.1 評估工具： ①Braden量表包括感覺、潮濕、營養、活動、移動、摩擦力和剪切力6個條目。除摩擦力和剪切力分為3個分值等級以外，其他每個因素分為4個分值等級，總分為6～23分，評分越低表示發生風險越大，輕度危機為15～18分，中度危機為13～14分，高度危機為10～12分，嚴重危機為<9分。②Cubbin and Jackson量表包括年齡、體質量指數(BMI)、一般皮膚狀況、意識狀態、活動、血流動力學狀態、呼吸、營養、失禁和衛生10個條目，每個條目4分，總分10～40分，評分越低表示發生風險越大，≤26分存在壓瘡風險。

1.2.2 壓瘡分期評估： 患者發生壓瘡時需記錄壓瘡發生基本情況，其中壓瘡分期參照美國壓瘡咨詢委員會(NPUAP)在2016年更新的分期標準[1]，分為1期、2期、3期、4期、不可分期和深部組織損傷。

1.2.3 資料收集方法： 獲得患者或家屬的知情同意后，由經過專門培訓的評估者在患者入科24 h內進行評估，以及檢查患者的全身皮膚狀況，入科時已發現壓瘡或有影響皮膚觀察皮膚病的患者予以排除。分別使用Braden量表和Cubbin and Jackson量表對同一患者進行評估，此后每天進行評估和觀察患者皮膚情況直到患者發生壓瘡、轉科或死亡。發生壓瘡時記錄壓瘡發生的部位、分期、大小及時間。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 研究對象基本情況

本次研究共收集病例172例，其中男93例(54.07%)，女79例(45.93%)；平均年齡為(62.49±16.33)歲；平均入科時間為(15.67±2.03)d。

2.2 壓瘡發生情況

Braden量表評分在10～18分，平均(15.13±1.71)分；Cubbin and Jackson量表評分在22～33分，平均(27.02±2.83)分。172例患者中有21例在ICU住院期間發生壓瘡，發生率為12.21%。壓瘡患者中有2例為2期壓瘡，其余患者均為1期壓瘡。ICU患者壓瘡好發部位為骶尾部，其次是足跟。壓瘡發生時間為(17.62±3.20)d。見表1。

表1壓瘡發生部位及分期[n(%)]

部位1期(n=19)2期(n=2)合計(n=21)骶尾部8(42.11)1(50.00)9(42.86)足跟5(26.32)1(50.00)6(28.57)耳廓4(21.05)04(19.05)枕部1(5.26)01(4.76)背部1(5.26)01(4.76)

2.3 2種壓瘡風險評估量表預測效度

Braden量表≤14分、Cubbin and Jackson量表≤24分時的ROC曲線最佳，對壓瘡的預測效果最理想，AUC分別是0.686、0.840(見圖1)。2種量表在診斷界值時預測能力指標的比較見表2。

圖1 2種壓瘡ROC曲線圖

量表診斷界值/分Se/%Sp/%PPV/%NPV/%Braden量表1466.6768.2122.6093.62Cubbin and Jackson量表2471.4382.7836.5995.36

3 討論

3.1 ICU長期臥床患者壓瘡發生的基本情況

本研究壓瘡發生率為12.21%，與徐玲等[3]研究報道相似。該研究在2011年對我國12所醫院進行了壓瘡現患率和醫院內獲得性壓瘡發生率的多中心聯合調研，結果顯示，壓瘡現患率在ICU最高為11.916%，遠遠高于老年病房和外科。本研究中21例壓瘡患者，有9處壓瘡發生在骶尾部，占42.86%，與楊雙利等[4]研究結果相似。這可能與ICU患者接受機械通氣治療有關，為預防呼吸機相關性肺炎的發生，集束干預策略的其中一個措施是要求抬高床頭≥30°。但是這就加大了骶尾部的剪切力，促使骶尾部壓瘡的發生。另外，脫機困難的患者需長期臥床，骶尾部受壓的時間也隨之延長。

3.2 2種壓瘡風險評估量表最佳診斷界值的判定

現階段我國使用的壓瘡風險評估量表大多數直接翻譯國外而成的，大多數醫院ICU使用的量表跟全院其他科室一樣，并沒有根據ICU患者的特殊性另外選擇合適的量表。由于國內外人種、飲食文化差異以及醫療條件等都不相同，如何應用于不同人群中，其效果如何，都需要進一步的驗證。事實上每種量表都有一定的適用范圍，且同種量表在不同類型患者中使用，其臨界值也有區別，所以量表在使用過程中其診斷界值要根據人群的特異性進行適當調整[5]。本研究中，Braden量表的最佳診斷界值為14分。該量表在國內外應用較為廣泛，不同的研究者對此量表的最佳臨界值有不同的觀點，臨界值≤14～18分被使用在不同的研究中[6]，通常在ICU應用最多的是≤16分[7]。分析原因發現，本研究的研究對象為多為老年人、伴有營養不良或長期臥床的患者，在“營養”、“活動”和“移動”這些條目中評分也相對較低。另外，大部分患者需接受機械通氣治療，在“剪切力和摩擦力”條目中得分相對較低。通過以上各條目的綜合評估后，得到了14分的診斷界值。Cubbin and Jackson量表的最佳診斷界值為24分，國內對該量表的研究較少，該量表設計者建議的診斷界值為≤26分[8]，但國外不同的研究采用不同的診斷界值，一般情況下，診斷界值為≤24～29分[9]。本研究對象為ICU長期臥床患者，大多年齡較大、存在循環系統或呼吸系統疾病，故“年齡”、“活動”、“血流動力學狀態”和“呼吸”這些條目中評分也相對較低。其次，大多存在組織營養欠佳，飲食方面多為腸內或腸外營養，這些危險因素降低了“BMI”和“營養”條目的得分。

3.3 2種壓瘡風險評估量表預測能力的比較

量表的預測能力是指量表有無正確區分壓瘡發生風險的能力。量表的預測能力是通過對其Se、Sp、PPV、NPV、ROC曲線及AUC的綜合比較來進行評價的[10]。AUC值越大，則表明量表的診斷價值越高，一般認為AUC值介于0.5～0.7時，其所對應的診斷價值較低；AUC值介于0.7～0.9時，其對應的診斷價值為中等；當AUC值在0.9以上時，其對應的診斷價值則較高[11]。結果顯示，Braden量表診斷界值取14分時的Se和Sp均低于Cubbin and Jackson量表診斷界值為24分時相對應的指標，說明Cubbin and Jackson量表在臨床應用中漏診率和誤診率較低。Braden量表和Cubbin and Jackson量表的AUC分別是0.686和0.840，2種量表均適用于對ICU長期臥床患者的評估。其中，Cubbin and Jackson量表診斷價值為中等，對壓瘡高危患者具有更高的預測能力。這可能與Cubbin and Jackson量表的評估指標較為客觀、項目更加全面有關。Cubbin and Jackson量表包括年齡、BMI、一般皮膚狀況等10項內容。這10項中有的分項是Braden量表中沒有涵蓋的，但是它們在相關研究中都表明是ICU患者壓瘡發生的危險因素。例如，國外研究[12]顯示，ICU患者年齡超過70歲的壓瘡發生率明顯增高。另外，研究[13]表明，血流動力學狀態不穩定容易導致壓瘡的發生，收縮壓偏低的患者壓瘡發生的危險性是正?；颊叩?.947倍，同時該類患者會使用血管活性藥維持血流動力學的狀態，但血管活性藥一定程度上會影響皮膚的完整性。比如，去甲腎上腺素會引起外周組織灌注和毛細血管血流減少，外周皮膚組織處于更加嚴重的缺氧狀態。大便失禁是ICU患者壓瘡發生的危險因素。研究[14]表明，大便失禁的患者壓瘡發生的危險性是正常患者的3.42倍。皮膚受糞便中的化學物質以及細菌的刺激，酸性屏障功能被破壞，同時糞便中的消化酶可成為細菌良好的培養基，使皮膚正常防護與組織耐受能力下降[15]。Cubbin and Jackson量表包含的評估項目對ICU長期臥床患者更具有針對性，提示其更適用于ICU長期臥床患者壓瘡風險的預測。

綜上所述，與Braden量表相比，Cubbin and Jackson量表的評估項目對ICU長期臥床患者更具有針對性，更適用于ICU長期臥床患者壓瘡風險的預測。