兩種不同濕化方式氧療對有創機械通氣患者脫機的效果觀察

米穎 王瑩

（天津市第一中心醫院，天津 300192）

有創機械通氣的應用極大地提高了危重患者搶救和治愈的成功率，但是人工氣道建立后上呼吸道正常粘液纖毛清除防御系統的過濾、加溫、濕化功能消失，如果對人工氣道加溫濕化不夠，導致支氣管分泌物粘稠，容易在人工氣道內形成痰痂而堵塞氣道，加重肺感染，影響呼吸功能，進而影響患者的脫機成功率。因此，良好的氣道濕化是有創機械通氣患者脫機成敗的一個重要環節。有研究顯示[1]高流量濕化氧療系統對于呼吸道濕化，防止痰痂和痰栓形成所導致支氣管痙攣，呼吸困難等引起的低氧血癥起到了有效的預防作用。我科于2015年10月至2017年10月應用高流量濕化給氧方式對有創機械通氣脫機患者實施氧療，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月至2017年10月我院ICU有創機械通氣患者120例。納入標準：①年齡18～80歲；②留置氣管導管患者；③意識清醒，可通過文字指認方式表達感受。排除長期機械通氣無法脫機及脫機不足48 h的患者。本研究通過醫院倫理委員會審核，并取得患者知情同意。采用前瞻性對照研究，利用隨機數字表法將120例患者分為觀察組60例和對照組60例。

1.2 方法 所有患者均經氣管插管或氣管套管方式建立人工氣道，用一次性使用吸痰管進行開放式吸痰，濕化液為滅菌注射用水，脫機后觀察組采用高流量濕化氧療系統，該裝置由AIRVOTM呼吸濕化治療儀、MR850加溫濕化器及加熱呼吸管路組成，氧源連接治療儀氧氣入口，通過專用的呼吸回路及異型T管連接患者的氣管導管，實現高流量濕化氧療，根據患者的呼吸功能情況調節氧流量和氧濃度：氧濃度35%～40%、流量30～42 L/min。對照組采用氧氣經濕化瓶加濕后，通過濕熱交換器（Heatand Moisture Exchanger，HME）與患者的氣管導管相連，根據患者的情況調節氧流量在3～5 L/min，氧濃度33%～41%。兩組患者其余基礎護理措施相同，病室溫度控制在18～24℃，濕度60%～70%，兩組均在脫機48 h內未拔管。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者入組時的年齡、性別、APACHE II評分。脫機前、脫機后12 h、24 h和48 h氣道濕化效果、48 h脫機成功率（患者脫機持續48 h為脫機成功，反之視為失敗）及患者的舒適情況，參照美國愛荷華大學輔助研究室開發的軟件中感受板塊設計舒適的圖片和文字，協助患者選擇 “是”和“否”進行回答。

濕化效果評價標準[2]：①濕化滿意：氣管內無痰栓、無結痂，分泌物較稀薄，順利通過吸引管；氣管聽診無干鳴音或大量痰鳴音，呼吸通暢，患者安靜；②濕化過度：氣道阻力增加，甚至支氣管痙攣；分泌物稀薄，咳嗽頻繁；氣道聽診內痰鳴音多，需要不斷吸引；患者煩躁不安，紫紺加重、生命體征改變；③濕化不足：分泌物粘稠，吸引困難；氣道聽診為干鳴音，氣道內形成痰痂。

1.4 統計學處理 采用SPSS 11.5進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組均數比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，氣道濕化效果比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本資料比較 觀察組患者60例脫落3例，3例患者在48 h內自動出院；對照組患者60例脫落1例，該患者48 h內自動出院。兩組患者入組時一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組患者48 h脫機成功情況及舒適率比較 兩組12 h脫機成功率差異無統計學意義，觀察組24 h、48 h脫機成功率高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。觀察組舒適率高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者48 h脫機成功率和舒適率比較[n（%）]

2.3 兩組患者不同時間濕化效果比較 兩組患者脫機0 h及脫機12 h濕化效果比較差異均無統計學意義（P＞0.05），脫機 24 h、48 h 濕化效果比較差異有統計學意義（P＜0.05）（表 3）；另外兩組患者不同脫機時間點與本組脫機時間0h比較，觀察組均無統計學意義（P＞0.05），對照組脫機12 h與脫機0 h比較差異無統計學意義（P＞0.05，）對照組脫機 24 h、48 h 與脫機0 h比較差異有統計學意義 （χ2=8.474，P=0.014；χ2=18.277，P＜0.001）。 見表 3。

3 討論

3.1 高流量濕化氧療可以提高脫機成功率 高流量濕化氧療不僅能夠為患者提供最佳的濕化氣體，而且能夠提供穩定準確的氧流量和氧濃度。可使吸入氣的氧流量達到60 L/min，改善患者的通氣，提高脫機成功率。高流量濕化氧療可以消除解剖學死腔，防止呼出二氧化碳的再吸入，改善氧合，提高呼吸效率；在整個呼吸周期中提供可變的正壓氣道，延長呼氣時間，利于排除CO2，使呼吸加深、平緩，提高肺泡通氣[3]。本研究顯示，脫機24 h及48 h脫機成功率兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），說明高流量濕化氧療系統能夠促進機械通氣脫機成功率。

3.2 高流量濕化氧療可以提高患者舒適度 空氣經口鼻的加溫加濕后到達肺部的溫度為37℃，相對濕度100%，人工氣道建立后繞過了口鼻的防御保護作用，導致氣道干燥，是人工氣道患者氧療不舒適的主要原因。傳統的吸濕冷凝加濕器加濕方式，仍會出現氣道干燥、分泌物粘稠，難以排出、氣管導管堵塞，使患者不能耐受[4]，研究報道[5]有高達29%的患者因嚴重不適而放棄治療，而高流量濕化氧療可為人工氣道的患者提供符合生理需求的、核心體溫下的飽和氣體（37℃，44 mg/L），具有良好的耐受性[6]。 本研究利用感受板塊軟件協助患者選擇舒適的圖片和文字，評估舒適情況。高流量濕化氧療患者的舒適率為98.2%，明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），對照組因氣道干燥、痰痂形成及氣道痙攣造成氧療不舒適，舒適的治療措施可提高患者的治療依從性及治療效果。

3.3 高流量濕化氧療可以改善濕化效果 機械通氣時氣道濕化包括主動濕化和被動濕化，無論何種濕化都要求近端氣道內的氣體溫度達到37℃，相對濕度100%，以維持氣道黏膜完整，纖毛正常運動，利于氣道分泌物的排出，從而降低VAP的發生率。本研究顯示使用HME氧療48 h后氣道分泌物粘稠，氣道濕化效果下降，與脫機前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。使用高流量濕化氧療24 h與HME組比較，氣道濕化效果有明顯的改善。說明在濕度60%～70%的環境下，使用HME氧療，吸入的氧流量為3～5 L/min時不能提供足夠濕度的氣體，應用高流量濕化氧療可使近端氣道內的氣體溫度達到37℃，相對濕度100%，可保護氣道黏膜完整,維持纖毛正常運動，改善粘稠痰液的性狀。

4 小結

建立機械通氣患者的氣道加溫濕化是護理工作的重點內容，直接影響到患者氧療效果及機械通氣脫機的成功率。高流量濕化氧療更接近于正常的生理給氧，具有良好的濕化效果，能更好的適應上呼吸道的生理功能，提高患者的舒適度及依從性，對機械通氣患者的順利脫機具有良好的輔助作用。

表3 兩組患者不同脫機時間濕化效果比較（例）