ISBAR標準化溝通模式在急診患者轉運交接中的應用

陳莉 劉穎琪 劉愛軍 杜娟

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

患者交接是指交班護士以書面或者口頭的形式向接班護士報告被轉運患者情況并交代護理工作，以保證患者獲得連續(xù)及時的護理[1]。ISBAR標準化溝通模式是一種有效的標準化溝通交接方式，主要包括確認 （introduction），即交接雙方及患者的信息確認；狀態(tài)（situation），即患者簡述； 背景（background），即任何與目前狀況或治療有關的家庭及個人病史；評估 （assessment），即可反映出患者情況的最新資訊；建議（recommendation），即未來活動、處理及檢測、預防可能發(fā)生的危急狀況[2]。2016年急診科引進ISBAR標準化溝通模式，重新設計交接表，用于規(guī)范從急診科收治入院患者轉出急診的護送標準及詳實與目標科室患者責任護士、責任醫(yī)生做患者病情交接內容，陸續(xù)完善相關制度與細則，現報道如下。

1 對象與模式的建立

1.1 一般資料 回顧2015年7月標準化溝通模式實施前患者轉運交接情況與2017年7月新模式經全院科室實施并完成相關培訓后經急診轉入病房患者情況做對比。前者48例患者為對照組，采用傳統(tǒng)交接方式，后者51例患者為觀察組采用ISBAR標準化溝通模式。納入標準：成人患者。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 兩組患者基本情況

1.2 模式的建立

1.2.1 設計ISBAR標準化溝通交接表 根據臨床疾病特點和醫(yī)護行為標準，以ISBAR標準化溝通模式為模型制定標準化溝通交接表。表格項目包括I（確認）：轉送護士、轉接護士、轉出單位、轉接單位；S（現況）：患者姓名、性別、年齡、ID、初步診斷；B（背景）：過敏史、既往史；A（評估）轉送前后生命體征、意識、轉運物品、管路情況、用藥情況、皮膚情況、急診分級等；R（建議）對可能發(fā)生問題的處理意見（表2）。在交接前，責任護士對患者進行評估，并在對應欄內打勾，最后根據患者病情分級進行轉送人員安排，按照急診三區(qū)四級分診標準[3]降序排列分診級別，1級為復蘇，2級為危急，3級為緊急，4級為非緊急，分別對應護士等級為醫(yī)護共送，二級護士轉送，一級護士轉送，實習護生或輔助護士轉送。

表2 早期預警評分（MEWS）

護士等級劃分依據醫(yī)院護士考核等級，共劃分為五級：輔助護士為臨床工作未滿1年的護士，能在上級護士的指導下完成較輕患者的臨床護理工作；一級護士為臨床工作滿1年以上的護士，能獨立完成較輕患者的臨床護理工作；二級護士為在一級崗位工作滿2年以上的護師，具有承擔較重患者護理的能力，能參與危重患者的搶救；三級護士在二級基礎上能夠承擔重癥患者的護理，組織實施危重癥患者搶救、護理查房、參與疑難病例討論。

交接過程中，交接雙方根據表格逐條交接，如病情與記錄相符，則轉接護士在簽名欄處簽名確認，最后記錄時間日期。

1.2.2 配套轉運交接等級設置 轉運等級設置分為兩部分，一部分為生命體征的分級，依據早期預警評分系統(tǒng)（modified early warning score,MEWS）對患者進行評分（表2）而后根據患者病情特點對患者進行診斷分級。

轉運一級為病情危重患者，級別標準為MEWS評分≥9分；或有以下疾病：急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、惡性心律失常、氣管插管、消化道大出血、急性創(chuàng)傷休克、重癥顱腦損傷等；患者轉運過程中存在輸液、留置管路、氧氣吸入、心電監(jiān)護、呼吸機或夾板固定等治療手段，安排二級護士與醫(yī)生聯合轉運，參考攜帶氧氣袋、除顫器、插管物品、簡易呼吸器、搶救藥品或呼吸機等醫(yī)療用物。

轉運二級為病情較重患者，級別標準為MEWS評分5～8分；或有以下疾病：休克糾正后、消化道出血控制后、急性腦卒中、急性心力衰竭、呼吸衰竭緩解后等；患者轉運過程中存在輸液、留置管路、氧氣吸入、心電監(jiān)護或者夾板固定等治療手段，安排一級護士轉運，參考攜帶氧氣袋、除顫器等醫(yī)療用物。

轉運三級為病情較輕患者，級別標準為MEWS評分3～4分；患者轉運過程中存在輸液、留置管路、氧氣吸入等多項治療手段，安排輔助崗護士轉運，參考攜帶物品氧氣袋等。

轉運四級為病情輕患者，級別標準為MEWS評分0～2分；無治療手段；患者轉運過程中僅存在輸液等治療手段，安排實習護生轉運，參考攜帶物品依據患者實情而定。

1.2.3 培訓醫(yī)護人員正確使用標準化溝通模式

1.2.3.1 第一階段，2016年1月至2月科室內由護士長及責任組長組成培訓小組，對護理人員標準化溝通培訓項目進行策劃、實施及考核評價。培訓為每周四培訓1次，連續(xù)培訓1個月，保證每名科室內成員至少參加1次。培訓內容包括：急診分級標準、標準化溝通模式的含義、急診轉運患者使用標準化溝通模式的原因、內容及意義、標準化轉運交接表的使用方法等。考核方法在科室內進行模擬臨床填寫交接表與交流，準確率在99%以上合格。

1.2.3.2 第二階段，2016年3月至6月培訓，采用分級培訓方式，根據院內護士考核等級（三級護士、二級護士、一級護士、助理護士、實習護生）由責任組長進行區(qū)別培訓，除培訓內容外，額外突出護士對相應等級患者的識別能力與相關搶救措施執(zhí)行能力的培訓。培訓結束后，進行模擬訓練、筆試考核等，考核合格后上崗。并且在實施前對醫(yī)生進行一次培訓，告知其ISBAR標準化溝通內容及配合事項并取得認可，保證了模式在臨床應用中的約束力。

1.2.3.3 第三階段，2016年7月至9月進行轉運目標科室人員培訓，內容及周期同第一階段，無考核，保證目標科室培訓覆蓋率，并在培訓過程中根據臨時反應力與接受能力確定一名目標科室重點培訓人，用于對目標科室培訓期間調動人員進行培訓。

1.2.3.4 質量控制，此模式自2016年10月1日進行全院使用，每月1日科室內護士長進行表格回收與填寫內容審核。3個月后整理審核中集中過失，進行表格調整與相關人員培訓。2017年1月調整格式（重點部位描紅與字號加大）；2月至4月同之前步驟，回收審核，無填寫錯誤；5至6月隨機跟隨轉運全過程，跟隨比例達50%以上，未發(fā)現交接錯誤。而后每月1日定期回收表格進行內容審核。

1.3 評價指標 對比兩組轉運意外發(fā)生率（患者在就診過程中，自發(fā)、突發(fā)的低級別跨級至高級別，并且對其造成不可逆性傷害、管路脫出、物品遺失的發(fā)生率）轉運耗時及交接耗時等相關指標。目標科室醫(yī)護滿意度，在每次轉運結束后由患者轉接方主管醫(yī)生或主管護士使用滿意度評價器對當次轉運進行評價。評價器結果分為非常滿意、滿意、不滿意。滿意率計算方法為非常滿意和滿意所占總評價的百分比。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS 17.0對數據進行分析，采用頻數、均數、率進行統(tǒng)計描述，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，顯著性水平a=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者轉運指標比較 觀察組中轉運意外發(fā)生數低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組交接耗時短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 干預前后患者轉運指標比較

2.2 醫(yī)護滿意率比較 實施標準化溝通模式前后醫(yī)護對交接工作滿意率分別為62.50%和96.07%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）(表 4)。

表4 改進前后醫(yī)護滿意率比較

3 討論

3.1 標準化溝通模式降低意外發(fā)生率 急診患者多，環(huán)境嘈雜，工作節(jié)奏快，患者急診救治告一段落后轉運至各病房是急診工作中非常重要的環(huán)節(jié)，不同科室間患者的交接受到多種因素的影響，是一個復雜的過程，具有潛在的危險性，特別是急診患者的交接涉及多學科的溝通，容易丟失重要信息[4]。傳統(tǒng)交接采用口頭交接，而口頭交接由于現場環(huán)境及護士個體差異影響，易出現交接內容遺漏，而導致交接不全面，重點不明確，進而導致轉運意外發(fā)生率高，造成直接或間接的患者損失，影響患者轉運安全。另外交接患者病情方面，僅依據醫(yī)生手寫病歷簿，護士在交接前對病歷簿關注度不足，交接時識別度不足，導致患者交接時重點不突出。而此表涵蓋了患者現況、治療手段、診療建議、患者意向等項目，且均有轉運護士填寫，使其可以全面了解患者病情，在轉運過程中有重點的觀察病情，在交接過程中有指導的交接病情，進而達到患者從急診到病房的無縫銜接。表3結果顯示，ISBAR模式的實施，降低了患者轉運意外的發(fā)生率，提高了患者的就醫(yī)安全性。

3.2 標準化溝通模式提高工作效率 改善護理質量由于護士文化背景、工作年限、表述能力等個體差異，容易導致不同護士之間溝通障礙。標準化溝通可有效提高交接質量，減少或者消除交接過程中安全隱患的發(fā)生。國際醫(yī)療衛(wèi)生機構聯合會 （The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）也在患者安全目標中明確指出，需要執(zhí)行標準化的“交接溝通”事項來提高有效交流[5]。此次改革后，表3結果顯示，ISABR交接模式比傳統(tǒng)模式一定程度上縮短了交接耗時。主要原因如下：①表格多采用勾選方式填寫，書寫簡單便捷，并沒有加大護士工作量；②使交接過程條理分明，有跡可循，減少傳統(tǒng)口頭交接的回憶時間或翻看病例的時間。

3.3 標準化溝通模式提高醫(yī)護滿意率，促進急診管理 結果顯示，使用ISBAR轉運交接表后，醫(yī)護滿意率得到明顯提高，交接雙方認為此表簡單實用，可操作性強，提高工作效率但并沒有加大工作量。同時能夠快速幫助轉接方了解患者病情，克服了原來口頭交接的隨意性、盲目性和重復性，使護理工作環(huán)環(huán)相扣。并且交接后，雙方簽字確認，也減少了因交接不清而導致的責任推諉。同時通過對患者的病情評估及ISBAR的學習也可引導科室內年輕護士主動學習能力，引導他們逐項收集分析患者信息，使該表格在普及的過程中起到良好的管理效力。

4 小結

ISBAR標準化溝通轉運交接模式在實踐中不斷調整，并逐步走向成熟。優(yōu)化了交接流程，使交接信息更加精準、及時，提高了護士溝通能力和思維能力，使交接過程更加流暢。綜上所述，ISBAR標準化溝通模式在急診轉運患者交接中應用良好，值得進一步推廣。