品管圈在提高心功能不全患者營養支持依從性的應用

廖旻媛

（佛山市南海區人民醫院，廣東 佛山 528200）

品管圈由相同、相近或互補性質工作場所的人自動、自發組成數人一圈的團隊，通過定期圈活動來提出、分析解決、追蹤制約工作進展的重要問題，來提高工作質量[1]。心力衰竭是具有神經急速系統激活和血流動力學異常的臨床綜合征，有相關研究表明，心力衰竭久治不愈的重要因素之一為營養不良[2]。為提高我科心功能不全患者營養支持的依從性，于2015年10月-2016年4月開展品管圈活動，取得一定效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我科2015年11-12月住院的60例心功能不全的患者，男34例，女26例，年齡65～90歲，文化程度：文盲8例，小學30例，中學及以上22例。納入標準：①無下肢水腫；②無胸腹水；③意識清楚,病情穩定,能夠經口進食和具有語言交流能力；④簽署知情同意書并自愿參加本研究者。排除標準：①24小時出入院；②24小時急診手術患者。

1.2 心功能分級 根據NYHA（美國心臟病學會）對心功能進行分級，有心臟病但活動量不受限，平時活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛為Ⅰ級；體力活動輕度限制，休息時無自覺癥狀，一般活動下出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛為Ⅱ級；體力活動受限明顯，小于一般活動時會出現上述癥狀為Ⅲ級；休息時有心衰癥狀，不能從事任何體力活動，體力活動后加重為Ⅳ級。本組患者入院時，心功能Ⅰ級12例，Ⅱ級21例；Ⅲ級19例；Ⅳ級8例。

1.3 方法 2015年10月第1周成立QCC小組，由12名護士組成，1名護士擔任圈長，護士長擔任輔導員，其余10名組成圈員，其中3名主管護師，護師4名，護士5名，其中大專學歷5名，本科學歷7名。

1.3.1 主題的選定 2015年10月第2周進行主題選定，圈成員分別通過可行性、迫切性、圈能力、上級政策對5個候選主題進行評估，最后選定總分最高的提高心功能不全患者營養支持依從性為第一期QCC主題。選題理由是：心功能不全患者營養不良會導致免疫功能低下，不僅增加其患病率、降低其生活質量、延長住院時間，而且還增加患者的病死率。提高心功能不全患者營養支持依從性，加強營養支持治療能使患者機體抗病能力和免疫功能得到提高[3]。

1.3.2 設定圈名、圈徽 圈長由圈員自薦或者推薦他人，最后投票選出，護士長擔任輔導員，之后由圈長組織學習QCC的相關知識后，共同討論得到的圈名為心行動圈，并繪制圈徽。

1.3.3 制定活動計劃 2015年10月第3～4周進行活動計劃的制定，2015年11月、12月收集原始數據（改善前的數據收集），12月底設定目標、進行原因分析，制定對策，2016年1月、2月、3月實施具體措施，2016年4月對改善后數據進行收集，并對改善后數據進行分析、檢討及改進，2015年10月-2016年4月為活動周期，每項計劃由專門圈員負責，保證每項工作可按時進行。

1.3.4 現況調查

1.3.4.1 篩查方法 收集符合入選標準的患者，了解其性別、年齡、入院診斷等基本信息，了解患者包括飲食情況、消化道功能情況、心功能分級以及日常生活能力。

1.3.4.2 營養狀態指標測量方法 小腿圍為用軟尺測量小腿腓腸肌中點周徑；上臂圍為用軟尺測量上臂中點周徑；體重指數（BMI）=體重（Kg）/身高的平方（m2）。體重及身高的測量遵循統一測量標準，即入院后第二日晨空腹穿病員服，用科室同一體重計免鞋測量身高，稱體重。

1.3.4.3 營養評估 入選的心功能不全住院患者入院后第二日晨及3個月的品管圈活動結束后即2016年4月1日開始，應用Vellas提出的MNA量表[5]進行營養風險評分。問卷總分30分，包括4個方面、18項問題，主要內容包括①人體測量4項：近 3個月體重減輕情況、上臂圍、小腿圍、體重指數；②綜合評定6項：醫療及用藥情況、活動能力、生活類型、有無應激及有無急性疾病、神經、精神異常；③膳食情況評估6項：食欲、食物類型、液體攝入量、餐次、攝食行為模式、有無攝食障礙；④主觀性評價：包括對自身健康和營養狀況的評價。根據MNA量表內容逐項評估患者并做記錄，內容逐項計算得分和總分。評判標準：營養不良：總分低于17分；營養不良危險者：17～23.5分；營養狀況良好：≥24分。經MNA評估，入選的60例心功能不全患者中營養狀況評定見表1。

表2 60例心功能不全患者MNA評價結果

1.3.5 目標設定 目標值為現況值-（現況值×改善重點×圈能力），品管圈全體成員會議討論決定，將改善重點定為85%，圈能力定為65%，目標值=80%-（80%×85%×65%）=35.8%，設定目標為：60例心功能不全患者營養不良總風險率由80%降低為35.8%。

1.3.6 原因分析 召開圈員小組會議，深入分析營養不良風險值高的原因并繪制魚骨圖，原因①患者因素：慢性心功能不全多為老年人患者，多合并如高血壓、糖尿病、冠心病等疾病，需要服用多種藥物來控制原發疾病及改善心功能，部分藥物的使用會影響患者的記憶力及認知力，導致患者有抑郁等社會心理學改變，從而有食欲降低、厭食等；患者文化程度層次偏低，不能掌握疾病相關營養知識，不懂得營養支持的方法及重要性；中重度心功能不全患者胃腸道淤血，出現惡心、嘔吐等影響進食的情況；患者機體處于應激狀態，高代謝及負氮平衡，而攝入營養不足；患者突發的心悸、氣短、呼吸困難而產生的瀕死感等不安的情緒，使得精神高度緊張而導致食欲下降；②工作人員因素：醫生方面，重視患者的疾病診療及對癥處理，對患者營養支持需求及重視度不夠，無系統營養支持方案；護理人員方面，對心功能不全患者營養支持相關知識儲備不足或者責任心不夠，未能全面了解患者飲食營養狀況，不能給患者提供有效的飲食指導或者對患者的飲食宣教不足；③環境因素：病區沒有粘貼強調患者提高營養支持依從性有益處的相關圖文并茂資料；④其他因素：科室沒有規范的心功能不全患者營養支持宣教材料文件及宣教制度；科室工作節奏快時，對患者的飲食營養督促不到位。

1.3.7 制定對策，實施措施 針對患者方面的因素，對于心功能不全的患者，依據患者病情，結合身高、體重、年齡、活動量等計算患者所需總能量[6]；經口不能進食或者進食存在障礙的病情復雜患者，請營養師會診，并由醫生、營養師及責任護士根據患者具體現況共同為患者制定個體化的飲食方案；針對工作人員方面的因素，采取以下措施：①制定培訓方案，加強對護理人員的知識培訓，從而補充護理人員對心功能不全患者營養支持相關知識儲備的不足；②責任護士督導患者每日完成營養膳食量；③加強護理人員與醫生及營養師的溝通，護士每日與患者主管醫生溝通患者營養狀況，每周與營養醫師全面評估患者營養狀況，根據病情調整營養處方；針對環境因素，改進措施為在病區宣傳欄粘貼患者提高營養支持依從性益處的相關宣傳圖畫；針對其它因素，改進措施為：制作心功能不全患者飲食健康教育手冊發放給患者，同時鼓勵患者及家屬積極配合適合個體的營養方案；科室建立規范的提高心功能不全患者營養支持依從性宣教制度；責任護士每日督察所管患者營養膳食情況，并分析問題，訂出整改計劃，及時糾正，對于滿意的方案，進行回顧總結，形成制度。

1.4 統計學處理 研究收集的問卷，雙人錄入Epida ta3.1,將所得數據輸入Excel 2003軟件，應用SPSS 17.0統計軟件包進行統計分析，計數資料用頻數和百分率表示。

2 結果

2.1 經過3個月的品管圈活動，于2016年4月，再次應用MNA量表對60例入選的心功能不全的患者進行營養風險評分。對于仍住院的患者，在科室完成營養風險評分，對于已經出院的患者，電話預約到門診進行隨訪時進行營養風險評分。品管圈活動后，60例患者MNA的評價結果見表3。

表2 活動后60例心功能不全患者MNA評價結果

2.2 品管圈開展后，心功能糾正至Ⅰ級18例，各項檢查基本恢復正常，癥狀、體征基本消失；心功能進步2級以上未達到Ⅰ級24例，癥狀、體征及各項檢查明顯改善；心功能進步1級未達到Ⅰ級14例，癥狀、體征及各項檢查有所改善者；4例為心功能無明顯變化或加重。

3 討論

對于心功能不全的患者給予營養支持治療，可使其恢復能量代謝平衡，但是，對于心功能不全患者的治療，國內外醫生多重視控制病情的治療，對于營養支持治療的關注度不夠[3]。相關報道顯示[4,5]：營養不良會增加慢性心功能不全患者的發病率和病死率，而合理的營養支持有利于患者浮腫消退，改善患者心功能及癥狀，縮短住院時間，提高生活質量。因而，我科開展了此次品管圈活動。品管圈活動后，心功能不全患者營養風險評分為46.7%，較品管圈活動前的80%有明顯的降低，此外，患者的心功能情況也有明顯改善，這與品管圈活動開展以來采取的各項有力的改善措施，患者及家屬重視了營養不良的后果，積極配合適合個體的營養方案，營養支持依從性得以提升有關。此次品管圈設定目標為60例心功能不全患者營養不良總風險率降低為35.8%，尚未最終達成，一方面，因為心功能不全患者改變飲食習慣，遵從營養支持方案依從性是個循序漸進的過程，另一方面，這與本次活動為第一期QCC，經驗相對不足，利用圈員休息時間進行圈會的組織和召開，活動形式單一等有一定關系。吸取此次活動的經驗，持續改進，最終獲得預期效果。

綜上所述，進行品管圈活動，不僅提高了心功能不全患者營養支持依從性，降低了心功能不全患者營養風險評分，而且改善了患者的心功能。