Wells評分聯(lián)合Caprini評分對骨科大手術(shù)后患者靜脈血栓的護理效果觀察

楊玲

（靖江市人民醫(yī)院，江蘇 靖江 214500）

預見性護理也稱之為超前護理，指的是護理人員在護理工作中，通過多種方式，主動預測患者可能出現(xiàn)的問題，并采取相應的護理措施，減少護理工作中不良事件的發(fā)生[1]。對于接受骨科大手術(shù)的患者，術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓（DVT）的幾率較高，亞俊等[2]研究認為此類患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率可達40%。由于下肢靜脈血栓的癥狀及體征大多不典型，易發(fā)生漏診，導致肺栓塞等致命性并發(fā)癥的出現(xiàn)，引起嚴重后果。因此在接受骨科大手術(shù)患者中評估及預防下肢靜脈血栓具有重要意義。我科在臨床護理日常工作中，聯(lián)合運用 Wells評分及 Caprini評分[3，4]，在此基礎上采用預見性的護理措施，在預防骨科大手術(shù)患者深靜脈血栓方面取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017年1月至 2018年 1月我院骨科120例患者。納入標準：接受骨科大手術(shù)治療的患者，包括行髖膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折內(nèi)固定治療的患者；排除標準：入院時已經(jīng)確診有下肢深靜脈血栓的患者。按照入院時間順序隨機分為對照組和觀察組，每組60例。

1.2 護理方法 對照組入院后進行常規(guī)的健康宣教。術(shù)前注重的飲食護理,如低脂飲食、多飲水，戒煙戒酒，保持大便通暢，指導患者進行骨科手術(shù)術(shù)前功能訓練，避免腘窩長期墊硬枕，避免下肢靜脈穿刺，注意患者術(shù)前的心理護理，關(guān)注患者的睡眠情況。開展圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，手術(shù)日按照常規(guī)模式進行禁食及禁飲指導。術(shù)后抬高患肢，促進靜脈血液回流，指導患者早期功能鍛煉，給予氣壓治療、藥物抗凝治療，鼓勵患者早期下床活動。出院后通過電話或定期門診隨訪等多種形式指導患者康復訓練。觀察組實施在Wells及Caprini評分指導下的預見性護理。1997年Wells等制定了用于預測下肢DVT的臨床可能性預測量表[5]。其內(nèi)容包括進展期的癌癥、肢體癱瘓或接受外固定、臥床時間＞3天、沿深靜脈分布區(qū)有壓痛、整條腿腫脹、患側(cè)肢體周徑較對側(cè)比增大3 cm、凹陷性水腫僅出現(xiàn)在患肢、出現(xiàn)淺表靜脈的側(cè)枝循環(huán)等方面，每項為1分，累計9分。如患者有肌肉損傷、慢性水腫、淺靜脈炎、骨盆腫瘤等因素可在總分基礎上減去2分。具體評分標準如下：Wells評分＜2分為低度危險，2～6分為中度危險，結(jié)果大于6分為高度危險。1991年Caprini等提出了血栓風險模型評估表，2009年的最新版本中包含了病史、實驗室檢查、是否手術(shù)等三方面共40個危險因素。對于骨科患者，通常按照以下方面進行總評分：患者的年齡（年齡40～59歲為 1分、60～74歲為 2分、≥75歲為 3分）；BMI指數(shù)（＞30 kg/m2為 1 分、＞40 kg/m2為 2 分、大于 50 kg/m2為3分）；有無基礎疾病如呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病（一個月內(nèi)發(fā)生嚴重肺部疾病、急性心肌梗死、充血性心力衰竭均為1分）；接受下肢石膏或支具外固定者為1分；對于女性，如存在口服避孕藥或產(chǎn)后一個月內(nèi)等情況為1分；有靜脈血栓或肺栓塞病史或血栓家族史者為3分；如為多發(fā)傷、髖部骨折、下肢骨折、接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)、急性脊髓損傷引起癱瘓等均為5分；手術(shù)時間長短（大手術(shù)小于1 h為2分，超過3 h為5分）。需要注意的的是對于手術(shù)因素只能選擇一種納入評分，根據(jù)患者具體情況逐項累加計算總評分。根據(jù)總評分將患者分為低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、極高危(≥5分)4個等級。觀察組按評分結(jié)果進行護理，Wells及kaprini評分均為低度危險者，術(shù)后麻醉清醒后即開始指導患者行股四頭肌等長收縮及踝泵運動，所有接受關(guān)節(jié)置換的患者，術(shù)后第1天在病情允許下在助行器幫助下下地活動，對于行骨科內(nèi)固定而不能下床活動的患者延長氣壓治療時間，從對照組每天2次，每次30 min改為每天2次，每次2 h，關(guān)節(jié)松動訓練時間兩組相同；中度危險者，告知患者評分的意義。采用機械預防與藥物預防相結(jié)合的方法。對患者進行氣壓治療、關(guān)節(jié)松動訓練，開展圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療，使患肢早期即可開展主動功能鍛煉，鼓勵患者行踝泵運動或在助行器幫助下下床站立或行走，增強下肢肌肉收縮力量，有利靜脈回流。鼓勵患者行深呼吸訓練，在胸廓呼吸運動過程中，胸腔負壓也有利循環(huán)系統(tǒng)血液的回流。術(shù)后12 h予低分子肝素鈉皮下注射。通過機械預防與藥物預防相結(jié)合，減少血栓發(fā)生幾率。術(shù)后注意行血漿D-二聚體檢驗，檢驗值明顯異常者或下肢腫脹者行下肢血管超聲檢查篩查，對于小腿肌間靜脈血栓者停止氣壓治療，但繼續(xù)行主動功能鍛煉，包括踝泵運動，對于發(fā)生腘靜脈血栓及髂股靜脈血栓者，行患肢制動及抬高患肢處理，暫停術(shù)后功能鍛煉，予口服華法林治療。口服華法林的患者，護理時注意觀察患者有無牙齦出血、鼻衄等癥狀，及時告知醫(yī)生調(diào)整用藥劑量。肢體腫脹情況通過測量小腿及大腿周徑、評估下肢皮膚張力來觀察其變化；高度風險及以上者，術(shù)后第1天即行D-二聚體檢測及下肢血管超聲檢查，根據(jù)有無血栓情況決定術(shù)后功能鍛煉方案，具體預防方案同中度危險者，對于高度危險者注意增加護理巡房次數(shù)，注意詢問患者有無胸悶不適等情況，對已經(jīng)發(fā)生血栓的患者，注意心理疏導，減輕患者及家屬的焦慮情緒。

1.3 血栓評定標準 兩組患者術(shù)后通過下肢血管超聲檢查來篩查有無靜脈血栓形成。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，兩獨立樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，率比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、手術(shù)類型等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組患者Wells及Caprini評分比較 所有患者均采用Wells及Caprini評分聯(lián)合評分，每組患者的深靜脈血栓發(fā)生風險程度構(gòu)成比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表 2。

表2 兩組患者Wells及Caprinip評分情況比較

2.3 兩組患者靜脈炎發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生小腿肌間靜脈血栓1例，腘靜脈血栓1例，發(fā)生率為3.3%，對照組6例小腿肌間靜脈血栓血栓，腘靜脈及髂股靜脈血栓3例，發(fā)生率為15%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.904，P=0.027)。

3 討論

3.1 臨床工作中，骨科大手術(shù)的患者容易出現(xiàn)下肢靜脈血栓，栓子脫落導致致命性的肺栓塞，90%的致命性肺栓塞通常發(fā)生在術(shù)后4周內(nèi)。目前在骨科血栓預防指南下開展的常規(guī)護理方案已經(jīng)明顯降低了致命性肺栓塞的發(fā)生率，但如何發(fā)現(xiàn)潛在的未出現(xiàn)臨床癥狀的血栓成為日常護理工作中的難題。日常護理工作中，對接受手術(shù)的患者進行血栓風險因素的評分，根據(jù)評分結(jié)果對可能發(fā)生下肢靜脈血栓高風險患者進行B超篩查，早期發(fā)現(xiàn)無臨床癥狀的下肢靜脈血栓，采取相應的護理及治療方案，早期可減少致命性肺栓塞的發(fā)生，后期可減少深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全引起的后遺癥。Wells及Caprini均提出了各自的風險評估標準。我們的研究發(fā)現(xiàn)通過wells及Caprini評分對患者進行血栓風險評估，根據(jù)評分結(jié)果進行預見性護理，主動應對可能出現(xiàn)的不良后果,積極參與到血栓的預防及治療工作中來，實現(xiàn)了護理模式的轉(zhuǎn)變[6]。

3.2 骨科大手術(shù)患者進行Wells及Caprini評分的意義。既往臨床工作中，對于DVT篩選，主要是用下肢血管超聲或下肢靜脈造影來明確。下肢血管造影為一種侵襲性檢查，存在穿刺部位感染、疼痛、造影劑的過敏反應等風險，下肢血管超聲為非侵入性檢查，已經(jīng)成為主要檢查手段，但檢查結(jié)果與影像科醫(yī)師的經(jīng)驗有一定相關(guān)。兩種檢查方式對骨科患者，尤其是老年髖部骨折的患者,存在檢查困難、延長術(shù)前等待時間等情況，導致住院時間延長，醫(yī)療費用增加、病死率上升的情況[7]。既往臨床工作中采用Autar評分表對接受骨科大手術(shù)的患者進行血栓風險評估，但有研究發(fā)現(xiàn)Autar評分靈敏度及特異度為88.5%和57.9%[8]，張亞等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，單獨應用Autar評分評估低風險組的患者深靜脈血栓形成的效果不佳，假陽性率達91%，因此尋找有效方法來進行血栓風險評估并開展相應的護理工作成為研究的重點。文獻報道，Wells評分作為排除DVT的測試，具有敏感性低，特異性高的優(yōu)勢，而Caprini評分作為篩查測試，具有敏感性高，特異性低的特點[10]，因此在日常護理工作中采用Wells評分聯(lián)合Caprini評分來評估骨科大手術(shù)患者血栓發(fā)生的風險，具有評估效果敏感性及特異性均升高的優(yōu)勢。如果接受骨科大手術(shù)的患者Caprini評分≥4分，深靜脈血栓形成的風險增高，則進行B超檢查的意義明顯升高，如接受骨科大手術(shù)的患者評分為低分險，髖部骨折的患者進行急診或亞急診手術(shù)的風險下降[11]。觀察組基于評分基礎的護理方案因為其具有針對性強的特點，避免了高風險患者致命性肺栓塞的發(fā)生，血栓發(fā)生的幾率也出現(xiàn)下降。

3.3 研究的不足之處。由于篩查采用的是下肢血管超聲檢查，不是靜脈造影這一金標準，可能會影響血栓檢出率，同時樣本量偏小，也需要今后的工作中進一步觀察。但目前的研究表明，接受骨科大手術(shù)的患者，采用Wells評分聯(lián)合Caprini評分進行風險評估，并在評分基礎下采用相對應的預見性護理措施，可有效降低骨科大手術(shù)患者的血栓發(fā)生風險，值得在臨床推廣使用。