食管超聲引導下經胸微創封堵術治療室間隔缺損的療效研究

霍會芹，李正宏，楊曉敬

（北京市健宮醫院 超聲科 100000 北京）

室間隔缺損（Ventricular septal defect, VSD）是臨床上最常見的一種先天性心臟疾患，主要發生于膜部或膜周部，占先天性心血管疾病的20%～30%，可單獨存在，也可與其他心臟畸形并存[1]。傳統體外循環下直視修補術是傳統的治療方式，但因其創傷大，且需要心臟停搏及體外循環，對手術操作及設備配置都有著極高要求。食管超聲引導下經胸微創VSD封堵術以其微創、恢復快等特點得到了眾多醫師的親睞[2-3]。目前用于評價微創手術效果的方法很多，本研究采用超聲多普勒來評價術后心臟功能的改善情況，其結果可靠，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年6月—2017年2月我院收治的32例膜周型室間隔缺損的患兒的臨床資料，均采用食管超聲引導下經胸微創封堵術治療，其中男13例，女19例，年齡0.5～13歲，平均（7.6±2.2）歲，體重5.90～30.10kg，平均（20.25±5.3）Kg，室間隔缺損直徑（6.1±1.7）mm。

納入標準：年齡≤14歲；入院后行2次超聲心動圖檢查以明確診斷；血流動力學異常的膜周型VSD，直徑在4～8mm；缺損邊緣距離主動脈瓣下緣大于2mm；術前血生化檢查未見明顯異常。

排除標準：合并其他心內畸形或影響手術效果的疾病如感染性心內膜炎、心內贅生物形成等；有凝血機能障礙或無法接受抗凝治療。

1.2 儀器設備

荷蘭飛利浦IE33彩色多普勒超聲診斷儀；上海形狀記憶合金材料有限公司生產的膜周型VSD封堵器及輸送系統。

1.3 手術方法

靜吸復合麻醉成功后，將超聲探頭緩慢放置到食道內，距口腔10～40mm處，觀測VSD的位置及大小；于胸骨下端切開，超聲引導下在右心室前壁標記穿刺點，并在穿刺點外周做雙荷包線，肝素化后以套管針穿刺，順導絲進入右心室并經室間隔進入到左心室，順入穿刺鞘管后撤出導絲，將封堵器送入左心室后釋放左室面傘盤，適當回撤鞘管使傘面與左室面充分貼緊，然后推出右室封堵傘緊貼右室面，超聲觀察封堵器位置是否合適，是否影響周圍瓣膜活動及殘余分流情況。滿意后釋放封堵傘，撤出鞘管收緊荷包縫線，置入引流后逐層關胸[3]。

1.4 觀察指標

分別于術后1、6、12個月時，通過經胸超聲心動圖觀察血管壁內徑、瓣膜處血流速度、無術后殘余漏等[3]。

1.5 統計學方法

選用SPSS19.0統計軟件對數據進行分析處理，計量資料以（x-±s）表示，不同時間點數據比較采用重復測量的方差分析，當P＜0.05時判定為差異具有統計學意義。

2 結果

全部患兒均順利完成手術，平均手術時間（66.8±15.3）min，術中出血量（39.7±7.1）ml，機械通氣時間（4.1±1.6）d，住院時間（5.3±1.7）d。隨訪時間15～46個月，平均（23.5±5.2）個月，隨訪過程中未發現傳導阻滯及殘余分流現象。

術后患者的左室舒張末徑、肺動脈內徑、肺動脈瓣口血流速度與治療前比較均顯著降低，而主動脈瓣口血流速度則顯著升高，差異具有統計學意義（P＜0.05），術后6、12個月時左室舒張末徑、肺動脈內徑、肺動脈瓣口血流速度較治療后1個月時顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表。

表 不同時間點超聲心動圖各指標變化情況（x-±s）

3 討論

VSD的治療方式一般包括傳統開放外科修補術及經導管的介入治療。開放手術創傷較大，術中出血多，恢復時間長，且體表瘢痕會對患兒的心理和生理發育造成長遠的影響。隨著小兒心臟外科介入技術的長足發展，各種微創器械逐步得到臨床應用，經下肢血管的心臟介入手術亦逐步得到開展，但由于室間隔周圍的解剖結構復雜，毗鄰心臟瓣膜系統和傳導系統，因此，經血管的介入操作風險較高。此外，低年齡患兒的血管口徑較窄，經血管封堵術有時難以順利實施。

此背景下，食管超聲引導下經胸微創封堵術應運而生，該術式融合了心臟直視手術和經皮導管介入技術的優點。術中將超聲探頭放置到心臟后方的食管內，中間夾雜的組織較少，所發射的超聲波具有極好的穿透力，而且聲波的能量衰減少，術中可以清晰的動態觀察到心內結構、導管及封堵傘的位置圖像，規避了開放手術中視野狹小等因素對操作產生的影響[4]。胸骨下方的切口僅為1.5cm，兼顧了通道建立的便捷和機體創傷的控制。在本研究中，所有患兒均順利完成手術，未出現因身體耐受性問題而終止手術的病例；手術時間（66.8±15.3）min，術中出血量（39.7±7.1）ml，機械通氣時間（4.1±1.6）d，住院時間（5.3±1.7）d，均明顯低于賀延法等[3]所報道的開放式縫合法室間隔缺損修補術的相關數據，這充分顯示出經胸微創封堵術所具有的優勢。

筆者在隨訪過程中發現，術后患兒左室舒張末徑、肺動脈內徑、肺動脈瓣口血流速度與治療前比較均顯著降低，而主動脈瓣口血流速度則顯著升高，且術后6、12個月時左室舒張末徑、肺動脈內徑、肺動脈瓣口血流速度較治療后1個月時顯著降低，這說明傘狀封堵器對缺損處的封堵趨于嚴密，不僅能較好的降低新發主、二、三間瓣反流及術后殘余反流的發生，提高心臟的輸出效率，降低左心房負荷和壓力，逆轉左心房心肌肥厚和心房擴大這一病理改變，還可以促進肺主動脈瓣及主動脈瓣功能的恢復，從而顯著改善心臟功能[5]。