關注慢性病的流行與管理

沈干，吳澤兵

[1.安徽省保健醫學會,合肥 230001；2.安徽醫科大學第三附屬醫院(合肥市第一人民醫院)]

隨著醫療衛生技術的進步和社會生產力的迅猛發展，人類疾病譜及死因均發生了巨大的變化，長期威脅人類健康的許多急、慢性傳染病得到有效控制，全球傳染病死亡人數占總死亡人數的比例也由50%～60%下降到10%以下。與此同時，以心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病(COPD)和糖尿病等為主的慢性病患病和死亡人數不斷增多，負擔日益沉重，嚴重危害人民群眾的身心健康。加強慢性病管理刻不容緩。

1 慢性病的概述

慢性病，世界衛生組織(WHO)稱之為非傳染性疾病(NCDs)，在中國稱之為慢性非傳染性疾病，包括心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病、糖尿病和口腔疾病，以及內分泌、腎臟、骨骼、神經等疾病。慢性病的發生與經濟、社會、人口、行為、環境等因素密切相關。隨著我國工業化、城鎮化、人口老齡化進程的不斷加快，居民生活方式、生態環境、食品安全狀況等對健康的影響逐步顯現。慢性病影響因素的復雜性決定了防治任務的長期性和艱巨性，我國患病人群基數龐大，超重和肥胖、高血壓、糖尿病等疾病患病率不斷攀升，且由于部分危險因素未能得到有效控制，慢性病已成為一個影響國家經濟發展和社會進步的重要問題。

2 慢性病的流行現狀及發展趨勢

2.1 世界慢性病的流行趨勢 慢性病死亡人數已成為世界人口死亡的主要原因。2018年5月在第71屆世界衛生組織大會上，發布最新全球人類十大死亡原因，慢性病占6個。慢性非傳染性疾病導致死亡占全球死亡人口的71%，從低收入國家的37%到高收入國家的88%不等。缺血性心臟病和中風是世界上最大的殺手，2016年共造成1520萬例死亡，這兩種疾病在過去15年中一直是全球人類的主要死亡原因。根據2019年美國心臟協會最新的統計數據[1]，2013—2016年美國有48%(1.215億)的成年人患有心血管疾病。

2018年全球惡性腫瘤統計報告[2]數據顯示，全球185個國家36種惡性腫瘤新發病例數大約1 810萬，惡性腫瘤死亡病例960萬，發病率與死亡率男性高于女性。其中，亞洲和中國均是惡性腫瘤發病率、死亡率最高的地區或國家。發病率最高的4種惡性腫瘤是肺癌(占惡性腫瘤總發病人數的11.6%)、女性乳腺癌 (11.6%) 、前列腺癌(7.1%)和結直腸癌(6.1%)；死亡率最高的4種惡性腫瘤分別是肺癌(占惡性腫瘤總死亡人數的18.4%)、結直腸癌(9.2%)、胃癌(8.2%)和肝癌(8.2%)；肺癌是最常見的惡性腫瘤，也是男性惡性腫瘤死亡的主要原因，女性中乳腺癌是最常見的惡性腫瘤及惡性腫瘤死亡的主要原因。

糖尿病作為一種慢性疾病，逐漸成為全球關注的重點公共衛生問題，國際糖尿病聯盟統計，2011年全球糖尿病患者人數已達3.7億，其中80%在發展中國家，估計到2030年全球將有近5.5億糖尿病患者，其中2型糖尿病占90%左右，中國糖尿病患病人數居世界第一。

2.2 我國慢性病患者持續增加 我國心腦血管疾病患病人數達2.9億，其中冠心病1 100萬，卒中1 300萬，高血壓2.7億[3]，其發病率和死亡率遠高于惡性腫瘤，而且仍處于上升階段，防控形勢嚴峻。心腦血管疾病是城鄉居民死亡的首位原因，占居民疾病死亡構成的40%以上，2009年以來，農村心腦血管疾病死亡率持續高于城市；2015年，農村心腦血管疾病死亡率298.42/10萬，其中心臟病死亡率144.79/10萬，腦血管病死亡率為153.63/10萬；城市心腦血管疾病死亡率為264.84/10萬，其中心臟病死亡率為136.61/10萬，腦血管病死亡率為128.23/10萬。2004年至今，心腦血管病住院費用年均增速遠高于國內生產總值增速，成為我國衛生經濟的重大負擔[4]。

高血壓是最常見的慢性病。《中國居民營養與慢性病狀況報告(2015年)》[5]顯示，2012年中國≥18歲居民高血壓患病率為25.2%，城市高于農村，男性高于女性，并且隨年齡增加而顯著增高；2012年中國成人高血壓的知曉率為46.5%、治療率為41.1%和控制率為13.8%，與2002年調查比較(分別為30.2%、24.7%和6.1%)有較大的進步。中國健康與營養調查顯示，少年兒童高血壓患病率呈持續上升趨勢，從1993年的10%上升到2011年的12.9%，年均增加0.16%[6]。2010年，一項19萬名7～17歲漢族兒童血壓調研結果顯示，中國兒童高血壓患病率為14.5%，男生高于女生(16.1%比12.9%)[7]。

2018全球惡性腫瘤統計報告表明，中國惡性腫瘤發病率、死亡率均為全球第一。在1 810萬新增惡性腫瘤病例中，我國占380.4萬例；在960萬惡性腫瘤死亡病例中，我國占229.6萬例。2019年國家癌癥中心發布最新全國惡性腫瘤調查報告指出[8]：惡性腫瘤已經成為嚴重威脅中國人健康的主要公共衛生問題之一，惡性腫瘤死亡占居民全部死因的23.91%，且近十幾年來惡性腫瘤的發病率、死亡率均呈持續上升態勢，每年惡性腫瘤所致的醫療花費超過2 200億。平均每天超過1萬人被確診為惡性腫瘤，每分鐘有7.5個人被確診為惡性腫瘤。肺癌、肝癌、上消化系統腫瘤及結直腸癌、女性乳腺癌等依然是我國主要的惡性腫瘤。農村地區主要癌種以上消化道腫瘤為主，如食管癌、胃癌、肝癌等；城市則是結直腸癌和乳腺癌等惡性腫瘤高發。

慢性阻塞性肺疾病已成為我國三大最常見慢性病之一(僅次于高血壓和糖尿病)，2018年王辰院士團隊的一項大規模研究評估了我國COPD的患病率和危險因素[9]，結果顯示，我國20歲及以上成人的COPD患病率為8.6%，40歲以上則達13.7%，60歲以上人群患病率已超過27%，男性患病率(11.9%)高于女性(5.4%)；結合人口調查數據，我國目前COPD患者約有1億人，約占全世界慢阻肺患者人數的25%。吸煙、空氣污染、低體質量、兒童期慢性咳嗽、父母有呼吸疾病史、教育程度低，是COPD的主要危險因素。其中吸煙和空氣污染為最大可預防的危險因素。肺功能檢查在我國很多醫院并未普及，作為COPD診斷的主要依據，很多患者都在早期階段錯失了檢查機會。約有60%的COPD患者沒有明顯癥狀，僅有9.7%的患者之前接受過肺功能檢查，因此，普及肺功能檢查和COPD宣教對于我國乃至世界來說都是非常必要的。

當前我國約有1.14 億糖尿病患者，約占全球的27%，是世界上糖尿病患者最多的國家[10]，糖尿病患病率男性高于女性，老年人、城市居民、經濟發達地區、超重和肥胖者糖尿病患病率較高。糖尿病前期檢出率約為35.7%。糖尿病知曉率為36.5%，治療率32.2%，治療控制率49.2%。老年人、女性和城市居民知曉率和治療率較高，相對年輕的患者和城市居民治療控制率較高[11]。

3 慢性病的管理模式

3.1 國際模式 慢性病是可以有效預防和控制的疾病。在慢性病發生、發展的各個階段采取全面、連續、主動的管理方式，不僅可以延緩疾病進程、減少并發癥，還能節約醫療資源、減輕疾病負擔。在上世紀六、七十年代前，美國心腦血管疾病死亡率逐年升高，之后美國從“重治療、輕預防”轉變到“防治戰線前移”，并開始重視心血管疾病一級預防，心血管病死亡率出現了“由升轉降”的“拐點”。美國要求基層的醫療衛生機構和醫生提供預防服務，通過開展預防服務和健康咨詢等措施，改變人的生活習慣，干預風險因素，從而減少未來的醫療服務需求，預防服務對控制慢性病及其風險因素起到了積極作用。

20 世紀70 年代開始，一種新型慢性病健康管理模式在北歐的芬蘭出現[12]，芬蘭原來是冠心病高發國家，其東部的北卡累利阿省冠心病死亡率居世界之首，政府請專家到北卡地區指導防治，堅持一級預防的原則，并以社區為基礎的慢性病干預策略。在政府政策支持的基礎上，重點干預和管理慢性病患者飲食、行為習慣、服藥依從性、鍛煉強度、疲勞程度、心理變化、疾病病程等因素，通過不斷的健康教育與健康促進，制定慢性病管理的行為規范，建立健康的生活方式，逐步實現自我管理的目標，使得慢性病患者的生活質量得到極大改善，全國范圍內冠心病的死亡率顯著下降。這一出人意料的結果，被稱為照亮了心血管病預防之路的“北加里里曙光”，為許多國家仿效。

3.2 中國經驗 自20世紀60年代以來，中國一直在探索適合自己國情的慢性病防控戰略和措施，開展了一系列針對人們生活方式的綜合干預實踐，包括“大慶糖尿病預防研究”“首都鋼鐵公司心血管病綜合干預”“北京房山心血管病干預”“啟東肝癌防控”“河南林縣營養干預”等案例，有效地降低了被干預人群慢性病的發病和死亡風險，在我國局部地區取得了一定成功。總結的“中國經驗”核心在于明確政府的主導作用，多部門合作，專家指導，發動全社會的力量，持之以恒，在局部范圍內建立有利于健康的社會環境。

2009 年醫改以來，我國開展了一系列全國性的公共衛生服務項目，致力于在全國范圍內建立有利于健康的社會環境，取得了良好的效果。一項納入來自全國 31 個省市7 300 萬樣本人群的數據顯示，我國年齡調整全因死亡和慢性病死亡比分別從2006年的860.4/10 萬和732.9/10 萬 下 降 至 2012 年 的737.5/10 萬和 642.9/10 萬；2006—2008年間兩個死亡率較為平穩，但從 2009年開始，死亡率下降明顯[13]。2015年上海在家庭醫生簽約的基礎上啟動的“1+1+1”醫療機構組合簽約機制，開展慢性病用藥“長處方”、針對性健康管理等，都是對慢性病規范化管理的有益探索[14]。最近國內有研究[15-16]在探討慢性病的院外管理模式時提出綜合應用信息化技術、重視個體醫療指導及成立慢性病管理小組有助于慢性病的規范化管理，這些策略和措施的效果總結出的成功案例，可成為供其他國家和地區借鑒“中國經驗”。

4 展望未來

健康是促進人類社會全面發展的必然要求，是經濟社會發展的基礎條件，也是全國各族人民的共同愿望。黨和國家歷來高度重視人民健康，2016年8月，習近平總書記在全國衛生與健康大會上明確指出“沒有全民健康就沒有全面小康”。習近平總書記提出，要堅持正確的衛生與健康工作方針，以基層為重點，以改革創新為動力，預防為主，中西醫并重，將健康融入所有政策，人民共建共享。2016年國務院頒布的《“健康中國2030”規劃綱要》要求，2030年基本實現糖尿病患者管理干預全覆蓋。慢性病的防控應當從人類發展生命周期出發，對不同生命階段進行各種持續的人力資本投資，采取綜合行動，建立覆蓋全生命周期的大健康戰略體系[17-18]。2017年國務院在《中國防治慢性病中長期規劃(2017—2025年)》[19]中提到，到2025年，慢性病危險因素得到有效控制，實現全人類、全生命周期的健康管理，力爭30～70歲人群因慢性病導致的過早死亡率較2015年降低20%；逐步提高居民健康期望壽命，切實有效地降低我國慢性病疾病負擔。

慢性病防控是一項長期、復雜、涉及面廣的系統工程，我國慢性病防控歷經近70年的發展，并逐漸摸索出適合我國國情的慢性病防控理念。當前，我國心血管病等多種慢性病患病率及死亡率仍處于持續上升階段，我們應當抓住機遇，迎接挑戰，創造有利于慢性病防控的法律、政策和社會環境，注意各國之間互相學習[20-21]，建立完善以“政府主導、多部門協作、全社會參與、專家下沉基層指導”的防控體系，以推動我國慢性病患病率和死亡率“拐點”的早日到來。