逍遙散治療特發性水腫驗案

王海艷 陳明

張佩青教授是黑龍江省中醫藥科學院主任醫師，黑龍江省名中醫，博士生導師，享受國務院特殊津貼，從事臨床、科研和教學工作30余年，擅長應用中醫藥治療各種腎臟疾病及內科疑難雜癥，臨床經驗豐富。筆者隨張佩青教授門診學習期間，見張佩青教授應用逍遙散化裁治療特發性水腫療效甚佳，現舉驗案三則，以示其治。

病案一：李某，女，49歲，克山人。

初診：2013年11月。主訴：周身浮腫半年余。現病史：患者2013年2月無明顯誘因出現周身浮腫，胃脹，于哈爾濱醫科大學附屬第二醫院查尿液分析及沉渣：尿蛋白+1，來我門診治療。癥見：周身浮腫，腰酸，乏力，胃脹，兩脅不適，眠差，尿頻，夜尿3～4次，大便3～4次/日，質稀。舌質淡紅，脈弦細。既往高血壓病史半年。實驗室檢查：尿液分析及沉渣：PRO+1，BLD-；肝功腎功：正常；甲功：正常；心電：正常。

中醫診斷：水腫，肝郁氣滯，脾腎兩虛證。

西醫診斷：特發性水腫，慢性腎小球腎炎。

治法：疏肝行氣，健脾補腎。

處方：當歸20 g，白芍20 g，柴胡15 g，茯苓25 g，白術15 g，薄荷15 g，姜黃15 g，川楝子15 g，香附15 g，枳殼20 g，川芎15 g，坤草30 g，洋火葉30 g，大腹皮20 g，厚樸20 g，半夏15 g，陳皮20 g，山藥20 g，14劑，日1劑水煎，早晚溫服。

二診：患者周身浮腫減輕，腰酸乏力緩解，胃脹減輕，兩脅仍有不適，眠差，夜尿3次，大便尚可。舌淡苔薄，脈弦細。尿液分析及沉渣：PRO+1。上方去茯苓，加茯神20 g，夜交藤20 g，遠志20 g，生薏米20 g，菟絲子20 g，牛膝15 g，金櫻子20 g，繼服14劑。

三診：患者周身浮腫消失，腰酸乏力緩解，胃脹緩解，兩脅不適減輕，眠可，二便尚可。舌淡苔薄，脈沉。尿液分析及沉渣：PRO+1。方予黃芪30 g，黨參20 g，山藥20 g，土茯苓50 g，薏苡仁20 g，白茅根30 g，牛膝15 g，菟絲子20 g，金櫻子20 g，桑葚子20 g，白花蛇舌草30 g，甘草15 g，半枝蓮25 g，芡實15 g，半夏15 g，陳皮15 g，川芎15 g，日1劑水煎，繼服。

病案二：李某，女，45歲。哈爾濱市人。

初診：2014年10月。主訴：反復雙下肢浮腫5年。現病史：患者5年前出現雙下肢浮腫，時口服利尿劑，效果欠佳，下肢浮腫反復出現，為系統治療而來我院。現癥見：雙下肢浮腫，腰膝酸痛，倦怠乏力，口苦，尿量減少，尿熱，大便2日一行，質稀。舌淡紅苔薄白，脈弦。實驗室檢查：甲功正常，尿液分析正常。

中醫診斷：水腫，肝郁脾虛，濕熱內蘊證。

西醫診斷：特發性水腫。

治法：疏肝理脾，行氣利水。

處方：柴胡20 g，白芍20 g，枳殼20 g，當歸20 g，茯苓20 g，白術15 g，薄荷15 g，丹皮15 g，焦梔子15 g，半夏15 g，陳皮20 g，川楝子15 g，坤草30 g，澤蘭30 g，川芎15 g，姜黃15 g，14劑，日1劑水煎，早晚分服。

二診：患者雙下肢浮腫減輕，仍腰膝酸痛，乏力，口苦減輕，二便尚可。舌淡紅苔薄白，脈弦。上方加牛膝15 g，杜仲20 g，14劑續服。

三診未至，電話隨訪患者諸癥緩解，無不適，后隨訪1年未復發。

病案三：王某，女，54歲，哈爾濱市人。

初診：2016年5月。主訴：眼瞼及雙下肢浮腫半年。癥見：目浮，下肢腫脹，口干，目澀，背涼，二便正常。舌淡苔白，脈沉細。實驗室檢查尿液分析及甲功均正常。

中醫診斷：水腫，肝郁脾虛證。

西醫診斷：特發性水腫。

治法：疏肝理脾，行氣利水。

處方：當歸20 g，白芍20 g，柴胡20 g，茯苓20 g，白術15 g，半夏15 g，黃芩15 g，川楝子15 g，決明子20 g，丹參20 g，坤草30 g，姜黃15 g，14劑，日1劑水煎，早晚分服。

二診：患者眼瞼、下肢浮腫減輕，口干、目澀緩解，二便正常。繼服上方7劑鞏固療效。

特發性水腫常見于中老年女性，臨床癥狀表現為反復發作的下肢凹陷性水腫，或自覺顏面四肢腫脹感，臥床休息后好轉或消退，長時間站立、勞累或情緒變化可加重[1-2]。實驗室檢查多無異常，排除心臟、肝臟、腎臟、甲狀腺、藥物及營養不良等因素后可診斷為該病[3]。有研究表明，特發性水腫與雌激素水平偏高、黃體酮不足、雌孕激素比例失調、催乳激素增高有關[4]。治療上，西醫多采用利尿、激素、調護等，癥狀易反復，效果不理想，長期服用利尿藥容易造成水電解質平衡失調[5-7]。特發性水腫沒有器質性病變，因此中醫學以其特有的理論體系和治療措施，在治療方面有獨特優勢[8]。特發性水腫中醫屬“水腫”范疇，為機體氣化功能障礙所致[9]。張佩青教授認為其病機應責之肝脾。因肝主疏泄，疏泄正常，則氣暢水行，反之則氣機郁結，水液滯留，而致水腫。脾主運化，司升清降濁，輸布水谷精微，若脾虛不能制水，水濕停積，必致水腫。氣機不利，血不通暢，氣滯血瘀內停，三焦水道代謝失常加重水腫，導致遷延難愈，反復發作。臨證見病者常為肥胖之人，濕性重濁傷陽，氣化不利而為水腫[10]。亦見于情志不舒者，肝氣郁結，水液因之滯留體內而致水腫。或因陽氣虛，血失溫運，或久立，血液運行不暢，成為瘀血而致水腫。吳鞠通：“善治水者不治水而治氣”，治療上應化氣行水。水液停滯常與瘀血同時存在，故應祛瘀通絡消腫并行[11]。

逍遙散取自《太平惠民和劑局方》《傷寒論》中四逆散和當歸芍藥散變化而成，由柴胡、白芍、當歸、白術、茯苓、炙甘草、生姜、薄荷組成，有“消散其氣郁，搖動其血郁，皆無傷乎其正氣”之妙（《絳雪園古方選注卷》）[12]。逍遙散在臨床各科中有著廣泛的應用，其主治證候以肝郁脾虛證為主。臨床常以其為基礎加減組方而用以治療肝郁血虛脾濕所致的消化、循環、婦科、精神、神經等科疾病[13-18]。實驗表明，逍遙散對肝郁脾虛證具有很好的調節作用[19]。現代藥理學研究發現，逍遙散可調節單胺類神經遞質、神經突觸可塑性，從而實現神經內分泌系統和免疫功能調節[20]。

張佩青教授以逍遙散為基本方，臨床隨證加減，治療特發性水腫頗有心得。原方柴胡疏肝解郁，使肝氣調達；白芍酸甘微寒，養血斂陰；當歸甘辛苦溫，養血和血，氣香可理氣；歸、芍、柴合用，補肝體而助肝用；白術、茯苓、甘草健脾益氣，實土以抑木；薄荷可疏散郁遏之氣，生姜辛散達郁。肝郁得疏，脾弱得復，肝脾同調。加入坤草、澤蘭、茅根等可利尿消腫。如腹脹便塘，加入山藥、陳皮；如腰膝酸痛，加杜仲、牛膝；如郁而化熱加桅子、黃芩、半夏；氣滯甚者加香附、枳殼、厚樸；入丹參、丹皮、川楝子、川芎、姜黃等以氣血兼顧。張佩青教授臨證過程應用逍遙散隨證加減治療，獲得較好的療效。