醫療保險稽核工作的重要性及對策研究

聶歆贏

醫療保險稽核工作主要就是指對繳費個人以及繳費團體繳納醫療保險的具體情況進行審核，判斷其是否符合國家的參保要求。醫療保險稽核工作主要是通過網絡稽核、實地稽核、書面稽核等形式開展的，網絡稽核就是指對醫療單位的后臺數據進行清查，基于現代信息技術形成大數據分析平臺，將參保人員及單位的就醫數據進行審查，重點核查異常的醫保信息[1-3]。目前，在醫療保險稽核工作中運用最為廣泛的是網絡稽核方法，網絡稽核具有快速、高效、安全、準確等的優點，還能夠借助醫療單位的數據平臺對醫保工作進行全面的分析[4]。醫療保險稽核工作是保證醫保事業健康發展的關鍵，因此，醫院要重視醫療保險的稽核工作，將稽核工作作為提升醫院管理水平的重要途徑。

1 醫療保險稽核工作的重要性分析

1.1 有利于促進醫院管理水平的提升

醫療單位進行后臺網絡稽核工作近2年中，對規范醫療行為，提升醫療質量發揮了重要作用。隨著我國醫療保險工作的深入推進，不斷深化醫療保險機制改革，發揮了醫療保險穩定和改善民生的作用。

1.2 有利于加強醫院內部基金管理

醫療保險作為重要的社會保障制度，在人們的看病就醫、報銷等方面發揮了重要作用。大力開展醫療保險稽核工作能夠對醫療單位的工作進行指導，發現醫保單位工作中的漏洞，審查醫保基金的使用狀況，減少參保人員在報銷中不規范不合理的情況，使每一筆醫保金都有據可查，加強了醫院的資金管理水平。

1.3 有利于保障參保人員的合法權益

醫療保險作為一項人民自愿參與的基本社會保障制度，需要通過稽核手段對參保工作進行干預，保證參保人群的合法權益，以防出現醫保服務不透明，套用醫保資金，降低醫保公平性的情況。醫療保險稽核工作的開展就體現了國家層面對醫療保險工作的重視，出臺《社會保險稽核辦法》，運用法律的手段對稽核工作作出指導，對醫療保險工作起到監督、規范作用，充分保障了參保個人和參保單位的合法權益[5]。

2 當前醫院醫保稽核工作中存在的問題

2.1 對定點醫療機構審查不嚴格

定點醫療機構主要是指經醫保經辦機構認定的，為參保人員提供醫療服務的醫療機構，能享受到更好的醫療服務。近幾年來掛牌成立了很多定點醫療機構，這些定點機構與公立醫院相比較來說，存在價格虛高、重復收費、不合理治療等問題，不僅阻礙了我國醫療保險事業的發展，還會影響參保人員的合法權益，究其原因是對定點醫療機構的審核不嚴格，需要進行重點稽查。

2.2 缺乏對參保人員的管理教育

參保人數的增多也使得參保人員的素質參差不齊，在通過開展醫院醫保的稽核工作中，可以發現很多參保人員存在不合規的利用醫保資格的行為。首先是表現在參保人員開假的就醫證明進行騙保，騙取單位的醫保金，影響醫保工作的公平性；其次表現在很多單位的醫保卡持有者將卡給家人使用，影響了醫保工作的有序性；最后還表現在有些參保人員利用對藥品的報銷，過量使用報銷藥物，影響了醫保基金的正常使用[6-7]。

2.3 缺乏有效的醫保管理制度

當前醫院在開展醫保工作時，對醫保工作的監督審查力度不夠，缺乏全面有效的管理，包括人員管理與方法管理。首先是對稽核工作人員的管理，存在稽核人員工作能力不足，不能全面快速的發現醫院醫保工作中存在的漏洞與醫保基金使用異常的情況；其次是對網絡稽查的方法運用不足，不能很好的利用計算機數據平臺對醫療保險進行準確的核查。

3 提升醫療保險稽核工作水平的策略

3.1 加強對定點醫療機構的稽核工作

首先，醫療單位要重視自查，通過對單位內部醫保工作的情況進行總結，發現醫保工作中存在的問題和不足，尤其是鄉鎮定點醫療單位，需要將用藥情況、醫療費用等進行公示，方便后續稽查工作的開展。其次，稽核工作要重點針對定點醫療機構開展，對醫保報銷的單據進行詳細的檢查，重點整治藥品價格虛高與不合理診療的情況，必要時可以對參保人員進行回訪，了解他們對醫療保險使用的滿意程度。最后，要對參保人員的病歷，開具的發票等進行審查，將收費項目與用藥情況進行嚴格的比對，對醫院醫保工作的收支進行計算，保證醫保基金的收支保持在一個穩定的范圍之內[8-9]。

3.2 加強醫療保險稽核工作隊伍建設

醫療單位要想提升管理水平，就要保證醫保稽核工作人員的專業素質與業務能力，打造一支專業的稽核工作隊伍，保證醫院醫保工作的順利進行。首先，要對稽核工作的人員進行培訓，將醫保工作中容易出現的問題列舉出來，提升稽核工作人員的業務能力。其次，要充分運用后臺網絡稽核的工作方法，提升稽核工作的效率，進一步提升稽核工作人員對計算機數據平臺的運用能力，保證醫療保險信息的真實準確[10]。

3.3 強化對參保人員的稽核

要想從根本上提升醫院的綜合管理水平，除了要加強對醫療單位的稽核管理之外，還要對參保人員進行稽核。通過強化對參保人員的稽核工作，減少醫療保險報銷中的違規行為，能夠促進醫療保險稽核工作的順利開展，并最大限度的減少醫療糾紛，這對于促進醫院管理水平提升具有重要意義。

3.4 建立健全稽核協作機制

各地醫保辦的經辦機構之間應當加強協作，建立違規處理的反饋機制，以便于處理稽核工作。對于所審定的醫療定點機構，應當簽訂稽核工作協議，實施協議管理模式，以強化對于醫療定點機構的分級管理。在所簽訂的協議中，要明確定點醫療機構的服務內容、要達到的服務質量、所承擔的義務與責任等，對于不能夠按照協議開展稽核工作的機構，應當退出機制，并取消定點資格。通過實施嚴格的稽核協作機制，促使醫療定點機構按照規范開展醫療保險的稽核工作，不僅是提升稽核工作水平的重要舉措，更是推動醫療改革的有效途徑[11-12]。

4 結語

醫療保險稽核工作的順利開展能夠保證醫療單位的穩定運行，因此，應當杜絕醫療單位基金使用不合理的情況，保障參保人員的合法權益，全面提升醫療單位的管理水平。在未來的發展過程中，醫院應當充分認識到開展醫療保險稽核工作的重要性，并積極針對其中存在的問題進行分析，采取相應的處理措施，以建立健全醫療保險的稽核工作機制，提高醫院針對醫療保險工作的管理水平，從而更好的滿足醫院發展需求。