陳春樹 宋愛國 張旻 楊陽

210028南京邁皋橋醫院，江蘇南京

急性闌尾炎是一種常見的外科疾病，自18世紀末就已經出現了開腹闌尾切除術治療急性闌尾炎的術式，該手術是非常經典的外科手術之一[1-2]。

資料與方法

2014年6月-2016年10月收治行闌尾切除術患者102例，根據手術方式分為開腹闌尾切除組(OA組)和腹腔鏡闌尾切除組(LA組)。OA組52例，男34例(65.4%)，女 28 例(34.6%)；年齡 10～81歲，平均(33.1±21.2)歲。LA組50例，男24例(48%)，女26例(52%)；年齡12～84歲，平均(36.8±16.4)歲。發病至入院時間：OA組(48.3±38.3)h，LA組(39.3±30)h。白細胞計數：OA組(13.9±5.1)×109/L，LA組(13.6±4.5)×109/L。中性粒細胞：OA組(83.0±8.1)%，LA組(82.3±8.7)%。兩組患者的年齡、性別等比較，P＞0.05，差異無統計學意義。

方法：腹腔鏡闌尾切除術是以三孔法，取臍部上緣或下緣切口約10 mm，利用巾鉗將切口皮膚提起，用氣腹針建立二氧化碳氣腹后，置入10 mm Trocar，腹內壓強保持在10～14 mmHg。置入腹腔鏡常規探查腹腔，確診闌尾炎后在臍平面與右鎖骨中線交點偏上方2 cm處切口10 mm置入10～12 mm Trocar作為主操作孔，在臍下方5 cm處切口5 mm置入5 mm Trocar作為副操作孔。穿刺過程中要避免對腸管、膀胱等損害。床體右側及下肢抬高傾斜10°～15°以減少腸管及大網膜對手術野覆蓋，吸凈腹腔積液，無損傷鉗尋找闌尾，將闌尾系膜提起，電鉤游離闌尾系膜，Hemolok或鈦夾夾閉闌尾血管，用7號絲線距闌尾根部0.3～0.5 cm處結扎切斷闌尾，3-0薇喬線荷包包埋闌尾殘端或者予Hemolok直接加固夾閉。從主操作孔取出闌尾，可吸收線縫合切口。觀察指標，比較兩組患者在切口長度、出血量、手術時長、術后抗生素使用時間、并發癥情況、治療費用等，隨訪6～10個月，觀察患者的并發癥。

統計學分析：本研究中所有數據均采用SPSSS 16.0進行統計分析，計量資料以(x±s)表示，組間方差采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示兩組差異有統計學意義。

結 果

兩組在闌尾病理分型上差異無統計學意義，在切口長度、術中出血、術后抗生素使用時間及住院費用等方面，P＜0.05，差異有統計學意義；術后并發癥方面，腸梗阻、切口感染、切口疼痛，P＜0.05，差異有統計學意義。50例腹腔鏡闌尾手術均取得成功，無中轉開腹。

討 論

急性闌尾炎是非常常見的一種外科疾病，闌尾炎的患病率大約6%[3]。當第1例腹腔鏡闌尾切除術應用到急性闌尾炎時，絕大多數醫生認為沒有必要。因為他們認為成熟的開腹闌尾切除術所帶來的切口和損傷也不大；同時由于腹腔鏡闌尾切除術需要利用CO2氣腹提供手術視野，可能帶來術后并發癥，所以存在一些爭議。在我國通過20余年臨床實踐及國內外相關文獻證明，LA在臨床實踐中優于OA，優點在于：①切口小、組織損傷小、美觀。在臨床中，闌尾位置較為隱蔽的情況時有發生，對于這類患者開腹闌尾切除術需要延長切口，手術難以通過小切口實施[4]。②能觀察腹腔全貌，方便探查，提供診斷率，減少誤診。腹腔鏡闌尾切除術集診斷與治療為一體，避免了手術的盲目性。腹腔鏡視野廣闊，直視下可探查腹腔、盆腔，防止遺漏病變。對于有些疑似急性闌尾炎是否需要手術治療難以判斷時，采用腹腔鏡闌尾切除術可以通過對腹腔進行全面的探查來確定病灶并實施手術，大大提高了診斷率。③減少切口感染、腸粘連、腸梗阻等并發癥發生率。文獻報道，開腹闌尾切除術的切口感染率7%，化膿性、壞疽性闌尾炎及肥胖患者切口感染率高達91%，腸粘連發生率達70%～90%。筆者認為，LA能減少腸粘連機制在于腔鏡下手術減少異物及空氣與腸管接觸，同時，直視下可用吸引器吸盡腹腔、盆腔的滲液、膿液，還可以進一步沖洗。雖然，理論上CO2氣腹會增加腹腔細菌播散機會，但試驗證明此說法缺少依據。④術后恢復快，切口疼痛小。本研究LA無論在術后排氣時間、下床時間、術后疼痛等方面都明顯優于OA(P＜0.05)。⑤減少抗生素使用時間及縮短住院時間等等，本研究數據得到證實。

筆者經驗：①在闌尾系膜處理方面，如果系膜較厚，特別是肥胖患者，系膜脂肪多，可用電鉤打開漿膜，逐步分離出闌尾動脈，予夾閉處理，遠端盡量靠闌尾電凝切除系膜，這樣便于從操作孔Trocar取出闌尾。②腹腔鏡闌尾根部處理采用荷包縫合較為可靠，優點是加固闌尾殘端，杜絕糞瘺發生；同時使殘端漿膜化，減少腸粘連發生。這需要手術者有一定腔鏡基礎及熟練程度，因為腔鏡下荷包縫合及打結較困難，故本研究在手術時長上較開腹組沒有優勢。筆者認為，如果在基層醫院，手術者縫合技術不熟練，闌尾根部條件好，可在7#絲線結扎后直接加Hemolok夾閉更方便、快捷，也較安全，目前還沒有發現用Hemolok夾閉闌尾殘端發生糞瘺的報道。

綜上所述，我們發現腹腔鏡闌尾切除術相比開腹闌尾切除術有如下優勢：①安全性更高，腹腔鏡闌尾切除術可以用于老人、兒童；②術后恢復快；③并發癥的發生概率低；④切口小，更加美觀。隨著醫療技術的進步，腹腔鏡闌尾切除術會逐漸獲得越來越多醫師的認可。