血壓對急性腦梗死靜脈溶栓患者腦血流及預后的影響

成紅學 是明啟

焦作煤業集團中央醫院神經內科一區，河南 焦作 454102

急性腦梗死(acute cerebral infraction，ACI )是神經科的常見疾病之一，多數患者治療后遺留不同程度的功能障礙，嚴重影響生活質量；在溶栓時間窗內及時溶栓治療，可以迅速恢復腦組織血液供應，挽救缺血半暗帶，降低致殘率[1]。溶栓是現階段ACI的主要治療方法，包括靜脈溶栓、動脈溶栓，指南推薦靜脈溶栓仍為首選治療；高血壓是急性腦卒中的獨立危險因素，對于靜脈溶栓后患者血壓的管理，指南沒有明確的規定。我們通過觀察靜脈溶栓患者不同時間啟動降血壓治療，探討對梗死側腦血流及臨床預后的影響，為ACI患者的血壓管理提供臨床依據。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2015-12—2018-05 發病在4.5 h以內，在我科行靜脈溶栓的86例ACI患者為研究對象，男52例，女34例，年齡33～80(61.37±5.61)歲，根據TOAST分型：大動脈粥樣硬化41例，心源性栓塞9例，小動脈閉塞36例。隨機分為觀察組和對照組，觀察組43例，男28例，女15例，平均(62.72±7.64)歲；對照組43例，男24例，女19例，平均(63.18±8.32)歲。前循環梗死53例，后循環梗死32例，前后循環多發梗死1例。所有患者均行頭顱CT檢查，符合中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010版)靜脈溶栓的納入及排除標準；溶栓前患者均行頭顱MRI、MRA檢查，排除顱內大血管嚴重狹窄，發病類型為低灌注者；2組患者臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1．2治療方法2組患者入院后即刻化驗血常規、凝血功能，常規治療給予腦保護、活血化瘀、口服阿托伐他汀鈣片、保護胃黏膜及對癥治療。靜脈溶栓給予rt-PA(愛通立，德國BoehringerIngelheim Pharma公司生產)，總劑量0.9 mg/kg，最大計量<90 mg，1 min內靜脈注射總量的10%，剩余劑量1 h內勻速靜脈泵入；觀察組同時啟動降血壓治療，維持血壓在120～140/80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，對照組血壓≤180/100 mmHg時不降血壓，溶栓時密切觀察患者病情變化，溶栓后復查頭顱CT無出血，24 h后口服拜阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg/d，抗血小板聚集治療。溶栓后24 h及7 d通過經顱多普勒(TCD)檢查觀察梗死側腦血流情況，TCD檢查采用德國EME TC2020型彩色多普勒診斷，探頭頻率2 MHz，經顳、枕、眼窗檢查顱底各動脈，測量顱內血管的平均血流速度(Vm)、血管搏動指數(PI)等指標。

1．3療效評價比較2組患者溶栓后24 h、7d 腦血流變化，溶栓后24 h、14 d的NIHSS評分，腦梗死體積的大小，出血并發癥，90 d mRS評分≤2患者。

2 結果

2．1 2組溶栓后腦血流比較溶栓后24 h2組患者腦血流比較，差異無統計學意義(P>0.05)；溶栓后7 d觀察組腦血流較對照組有下降趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2．2 2組溶栓后NIHSS評分比較溶栓后24 h：觀察組NIHSS評分(8.8±4.9)分，對照組NIHSS評分(9.1±5.2)分；溶栓后14 d：觀察組NIHSS評分(5.0±4.1)分，對照組NIHSS評分(4.5±3.7)分，差異均無統計學意義(P>0.05)。

2．3 2組梗死體積變化比較溶栓后24 h，2組患者腦梗死體積均較治療前明顯增大，但觀察組和對照組腦梗死體積比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2．4 2組出血并發癥及90 d良好預后比較2組患者治療24 h后顱內出血并發癥比較，差異無統計學意義(P>0.05)；90 d mRS≤2分患者，觀察組與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 溶栓后2組腦血流比較Table 1 Comparison of cerebral blood flow in two groups after

表2 2組溶栓前后梗死體積變化比較Table 2 Comparison of infarct volume changes before and after thrombolysis in 2

表3 2組顱內出血并發癥、90 d mRS≤2分比較 [n(%)]Table 3 Comparison of complications of intracranial hemorrhage in 2 groups，90 d mRS ≤ 2 points [n(%)]

注：a與b比較，P>0.05

3 討論

ACI患者約占全部腦卒中的70%，動脈粥樣硬化是ACI的主要病因，動脈粥樣硬化斑塊破裂，血小板局部聚集形成血栓，導致腦組織缺血壞死[2-3]；壞死腦組織周圍存在缺血半暗帶，這是溶栓治療的理論依據[4]；研究顯示，急性腦梗死溶栓治療的時間窗為6 h，治療時間越早，效果越好[5]。

ACI患者及時進行靜脈溶栓治療，可使閉塞的血管迅速恢復血流，有利于改善預后[6]。近年來，隨著醫院卒中中心及綠色通道的建設[7]，靜脈溶栓率逐年提高，靜脈溶栓治療具有簡單、快速的優點，指南推薦仍是首選方法。1997年，美國FDA批準發病<3 h的急性缺血性腦卒中患者應用阿替普酶靜脈溶栓；阿替普酶是一種重組組織型纖溶酶原激活劑，能選擇性與血栓表面的纖維蛋白相結合，具有溶栓特異性強，血流恢復快的特點[8-9]。靜脈溶栓后患者血壓的管理，目前還沒有明確的規定，指南推薦，靜脈溶栓患者血壓應<180/100 mmHg，但對于血壓具體控制到多少，應該靜脈溶栓后何時啟動降壓治療，還沒有循證醫學證據；研究顯示腦梗死急性期血壓變化急劇，可加重神經功能損害[10]，血壓過低導致灌注不足，梗死面積擴大[11]。研究[12]顯示，高血壓與早期神經功能惡化相關；因此，溶栓后早期血壓管理尤為重要；腦梗死患者腦血流的狀況和預后相關，有效監測腦血流意義重大[13]；目前，腦血流的研究仍是治療腦梗死的研究重點[14]；TCD是一種有效的腦血流檢查方法[15]，通過血液流速、搏動指數的變化，能快速獲得局部血液循環情況[16-18]，可以間接監測腦灌注。

本研究對靜脈溶栓患者不同時間啟動降壓治療，通過TCD觀察血壓對梗死側腦血流以及對梗死體積的影響，溶栓后24 h 2組患者腦血流比較差異無統計學意義；溶栓后7 d觀察組腦血流較對照組有下降趨勢，但差異無統計學意義；溶栓后24 h，2組患者腦梗死體積均較治療前增大，但觀察組和對照組腦梗死體積比較差異無統計學意義；提示及時控制血壓，沒有降低腦灌注，未加重缺血半暗帶的損傷，未擴大腦梗死體積；溶栓后24 h、14 d，觀察組和對照組患者NIHSS評分變化，差異均無統計學意義；90 d mRS≤2分患者，觀察組與對照組比較，差異無統計學意義；提示積極控制血壓，對患者的臨床癥狀雖然沒有積極的影響，但也未加重患者的臨床癥狀，未降低90 d良好預后率，與相關研究[17]一致；對患者遠期預后的影響，還需要進一步研究。研究[18]發現，溶栓后出血轉化的危險因素為2 h及24 h的高水平收縮壓；因此，控制血壓，可降低溶栓后的出血轉化。研究[19-25]表明，術前NIHSS評分是患者溶栓后出血的獨立危險因素；發病后3～4.5 h靜脈溶栓較3 h內靜脈溶栓的患者出血率高，提示出血并發癥和治療的時間相關[26-32]，本研究患者治療24 h后顱內出血并發癥比較差異無統計學意義，可能與樣本量小有關，通過提高樣本量，可獲得更可靠臨床結果。

應用阿替普酶靜脈溶栓后，及時將血壓控制在正常范圍，沒有明顯降低腦血流，我們可以更加積極的控制血壓，減少患者的出血轉化。