機械取栓與靜脈溶栓治療急性腦梗死臨床分析

李琳琳 楊清成 張建剛 郭艷平 李佳佳 王 禹

安陽市人民醫院，河南 安陽 455000

腦梗死是導致人類致殘和致死的主要疾病之一，具有很高的神經功能障礙和死亡負擔[1]。急性缺血性腦梗死約占全部腦卒中的80%[2]，動脈溶栓、靜脈溶栓及機械取栓等是常用的治療措施[3]，可以盡早把阻塞的血管開通，使缺血半暗帶被挽救[4]。本文分析機械取栓、靜脈溶栓及保守治療急性腦梗死的臨床效果、安全性及預后。

1 資料與方法

1．1研究對象選擇2016-06—2018-03安陽市人民醫院治療的急性腦梗死的101例患者為研究對象，根據治療方法的不同分為A組(機械取栓組，35例)、B組(靜脈溶栓組，34例)和C組(保守組，32例)。3組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經本院倫理委員會批準。

1．2入選標準(1)年齡18～80歲；(2)發病時間6 h內；(3)符合急性腦梗死影像學改變，且無早期大面積腦梗死的影像學改變，且符合大動脈閉塞型腦梗死；(4)顱腦CT排除腦內出血；(5)急性缺血性腦卒中導致的神經功能缺損癥狀且持續超過1 h；(6)美國國立衛生院神經功能缺損量表(NIHSS)評分4～25分；(7)血壓控制在180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下；(8)簽署知情同意書[5-6]。

1．3排除標準(1)有出血性腦血管病史，近3個月有頭顱外傷史，近3周內有消化道或泌尿系統出血，近2周內進行過大的外科手術，近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；(2)6個月內有顱內及椎管內手術史；(3)身體有活動性內出血，急性出血傾向；(4)48h內接受過肝素治療，APTT超出正常范圍的上限；已口服抗凝藥者(INR>1.5或PT>15 s)；血小板計數<100×109個/L或其他情況；(5)血壓>180/100 mmHg，血糖<2.7 mmol/L；(6)有嚴重腦、心、肝、腎功能不全史；(7)妊娠；(8)不合作者[5-6]。

1．4方法

1．4．1 保守治療組：內科常規治療，給予吸氧、心電監護、抗血小板聚集、強化降脂治療，依據病情調整治療方案。

1．4．2 靜脈溶栓組：給予吸氧、心電監護等內科常規治療，溶栓24 h后開始使用抗血小板藥物。尿激酶溶栓治療：依照2萬U/kg的標準用藥，藥量不超過150萬U，配伍100 mL0.9%氯化鈉注射液，30 min內靜脈泵入。阿替普酶溶栓治療：依照0.9 mg/kg的標準用藥，用藥1 min內使用10%藥物靜脈推注，剩余90%配伍100 mL0.9%氯化鈉注射液1 h內靜脈泵入。

1．4．3 機械取栓組：給予動態心電監護生命體征及護理，給予全身麻醉，取右側腹股溝韌帶股動脈處穿刺，置入6F或8F動脈鞘，然后使用0.035"導絲導引將5F豬尾巴導管送至主動脈做主動脈弓造影，后在造影下將5F單彎導管送至病變部位，置入Solitaire支架，配合50 mL注射器負壓抽吸，取出血栓，回收支架，復查造影見閉塞血管血流恢復，顯示機械取栓成功后，待肝素代謝后拔除動脈鞘，局部壓迫止血、加壓包扎。術中密切觀察患者的生命體征，術后給予抗血小板藥物治療。

1．5觀察指標使用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分，比較各組治療前、治療后即刻、治療后 24 h、治療后1周、治療后 2周的NIHSS評分，分數越高代表神經功能缺損越嚴重。比較各組治療1周后顱內出血率、消化道出血率及1個月后的病死率。使用90 d改良Rankin 量表(mRS)評分[7]比較各組治療后90d的預后情況，mRS≤2分代表臨床預后良好。

表1 3組臨床資料比較Table 1 Comparison of three groups of clinical data

2 結果

3組治療前NIHSS評分比較差異無統計學意義 (P>0.05)。治療后1周、2周，3組NIHSS評分明顯低于治療前，差異有統計學意義 (P<0.05)。與C組比較，A、B組治療后2周NIHSS評分明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；與B組比較，A組治療后2周NIHSS評分明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

治療1周后，3組顱內出血及消化道出血發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療1個月后，3組病死率比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療3個月后，3組mRS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。A組治療3個月后mRS≤2分者明顯高于B、C組，差異均有統計學意義(分別為χ2=6.52、8.34，P<0.05)；B、C組治療3個月后mRS≤2分者比較差異無統計學意義(χ2=0.16，P>0.05)。見表4。

3 討論

急性腦梗死是嚴重危害人類健康的常見病，為社會和家庭帶來沉重的負擔。盡早開通被阻塞的血管[8-10]，挽救缺血半暗帶是提高患者生存率及改善預后的重要措施[11-15]。目前靜脈溶栓被認為是最有效的早期血管再通的治療措施[16-20]，但靜脈溶栓具有嚴格的時間窗[21-25]。隨著治療技術的不斷提高，以機械取栓為主的血管內治療可帶來明顯的獲益[26-28]，可盡早開通閉塞的血管[29-31]。

機械取栓治療ACI具有時間窗較長、血管開通率高等優勢[20-21，32-35]。2015年，新英格蘭醫學雜志發表了5項研究結論均為陽性的文章[1，7，22-24]，顯示缺血性腦卒中血管內治療優于靜脈溶栓治療。2018年急性缺血性腦卒中血管內治療中國指南也指出，機械取栓具有血管再通快，出血轉化率低及介入時間窗可延長等優點[2]。機械取栓相比于靜脈溶栓或標準內科治療具有更好的神經功能預后[21，25，36-40]，推薦為一線治療方法[10，41-42]。

表2 3組治療前后NIHSS評分比較Table 2 Comparison of NIHSS scores before and after treatment in 3 groups

注：與C組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

表3 3組治療后出血、死亡情況及mRS評分比較[n(%)]Table 3 Comparison of bleeding，death and mRS scores after treatment in 3 groups [n(%)]

表4 3組臨床預后比較Table 4 Comparison of clinical prognosis of 3 groups

靜脈溶栓是目前恢復腦血流的最主要的措施之一，藥物包括重組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶等[2]。靜脈溶栓治療具有簡單、快速、費用相對較低、患者易于接受等優點[26]。2008年，歐洲協作組急性腦卒中研究Ⅲ(ECASSⅢ)結果顯示，靜脈溶栓(3～4.5 h)治療急性缺血性腦卒中是安全有效的[27-28]。但靜脈溶栓出血率較高且血管再通率較低[10]，時間窗相對嚴格[7]等缺點，使其在臨床的應用受限。

本研究顯示，機械取栓90 d的良好預后率為57.4%，提示Solitaire支架取栓能提高大動脈卒中的預后[29]，但低于SWIFT PRIME試驗研究結果(60.2%)與EXTEND-IA試驗研究結果(71%)，高于ESCAPE試驗結果(53.0%)[2]，這可能與本研究血管內治療技術不成熟及樣本量較少有關。本研究也發現，急性腦梗死6h內機械取栓具有較高的血管開通率及良好的臨床預后。靜脈溶栓90 d的良好預后率為44.1%，2組90 d預后率均高于保守治療組，說明靜脈溶栓治療大動脈急性腦卒中具有一定的臨床效果，高于普通內科治療，但低于機械取栓組[30-31]。無機械取栓血管內治療條件的醫院可選擇積極的靜脈溶栓治療，降低致殘率及病死率。本研究機械取栓患者的病死率為14.3%，靜脈溶栓組為8.8%，保守組為9.4%，這可能與機械取栓患者臨床癥狀較重及并發癥較多有關，但3組病死率、顱內出血和消化道出血的發生率差異無統計學意義。因此，機械取栓及靜脈溶栓治療急性腦梗死是安全有效的。

機械取栓與靜脈溶栓均可降低患者治療后的NIHSS評分，并增加90d良好功能預后，但機械取栓組優于靜脈溶栓組。對于大動脈閉塞的腦梗死患者應優先選擇機械取栓治療。本研究存在一定的不足之處，如樣本量偏少，存在一定的選擇偏倚；觀察指標較少，可能存在信息偏倚，尚需要多中心參與、樣本量較大的研究進行更深入的探索。