針刺推拿聯合疏肝安神湯對失眠患者5-HT、DA水平及睡眠質量的影響

司井夫，劉 峰，卜 淵，宋 濂，馬雪飛，袁 培

(1.南京中醫藥大學徐州附屬醫院，江蘇 徐州 221000; 2.徐州市中心醫院，江蘇 徐州 221000)

失眠是臨床常見的一種神經科慢性疾病，患者常表現為無法入睡、睡眠困難或早醒等，并伴有焦慮、抑郁等不良情緒，而長期的睡眠不足極易導致人體免疫力和記憶力下降，增加心腦血管疾病發生的風險，嚴重影響患者生命健康及生活質量[1-2]。失眠的病因相對較為復雜，西醫主要采用鎮靜催眠藥物進行治療，雖可降低機體中樞神經系統的興奮性，為患者營造生理性睡眠狀態，但長期用藥后不良反應發生風險增加，且存在藥物耐受性和依賴性等隱患[3]。中醫認為失眠是一種肝氣郁滯、脾氣受損導致的心神不安，主要通過中藥、針灸及推拿等療法進行治療，針灸、推拿具有活血化瘀、通絡止痛、鎮靜安神、寧心安神、平衡陰陽等功效；疏肝安神湯則具有疏肝解郁、健脾和胃、暢行氣血的功效，能調節患者整體機能[4-5]。研究[6]表明，失眠患者體內5-羥色氨酸(5-HT)、多巴胺(DA)等神經遞質水平的異常或與其睡眠質量下降有關。本研究旨在探討針刺、推拿聯合疏肝安神湯對失眠患者5-HT、DA水平及睡眠狀況的影響。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月—2016年9月期間于我院就診的128例失眠患者為研究對象，入選患者依據隨機數字表法分為研究組和對照組，各64例。研究組男32例，女32例；年齡25～66歲，平均(38.92±4.25)歲；病程0.5～8年，平均(4.28±0.94)年；受教育年限7～14年，平均(10.05±3.57)年。對照組男36例，女28例；年齡27～70歲，平均(39.23±4.01)歲；病程0.5～9年，平均(4.40±0.96)年；受教育年限7～14年，平均(10.12±3.64)年。兩組患者主要一般資料經比較其差異無統計學意義(P>0.05)，組間可進行對比研究。入選患者及家屬均對本研究目的與內容知情同意，且研究得到我院倫理委員會審批許可。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：依據《中國精神障礙分類與診斷標準第3版》[7]中失眠相關診斷標準及《中醫病證診斷療效標準》[8]中不寐的相關診斷標準確診為失眠者；年齡25～80歲；患者均有入寐困難、醒后不寐、徹夜難眠等主癥，頭痛、頭暈、心悸、健忘、多夢、煩躁等次癥；近期未使用影響療效判定的藥物；臨床資料完整，且治療依從性良好者；對本研究均知情同意者。排除標準：由于嚴重的軀體功能障礙或精神疾病而引發失眠者；重要器官功能存在異常者；合并精神類疾病或意識障礙而無法完成研究者；合并惡性腫瘤；存在酗酒、藥物濫用史者；存在針刺禁忌癥或難以耐受針刺治療者；妊娠或哺乳期婦女等。

1.3 治療方法

對照組僅給予常規治療，睡前口服鎮靜催眠藥物艾司唑侖片(廣東臺城制藥股份有限公司，國藥準字H44021098)，1 mg/次，4周為1個療程，連續治療2個療程；治療期間由專業心理醫師進行心理輔導，排解患者不良情緒；指導患者保持良好睡眠習慣，保持健康飲食。

研究組在對照組治療基礎上應用針刺、推拿聯合疏肝安神湯進行治療。針刺采用調任通督針法[9]，主穴為百會、神庭、神門、氣海、關元，配穴為陽陵泉、足三里、三陰交、太沖；患者取仰臥位并保持頭頸中立，平躺在有孔的治療床上，局部常規消毒后，取潔凈的0.35 mm×40 mm毫針，與皮膚成15°角針刺百會、神庭，刺入深度約為16.67～26.66 mm，得氣后行高頻捻轉補法，直至患者主訴脹痛感向四周擴散為止；關元、氣海穴直刺深度為33.33～50.00 mm，得氣后施以提插捻轉補法，患者主訴灼熱脹痛或針感擴散至腹下可停止操作；足三里、三陰交直刺深度為16.67～33.33 mm，得氣后施以提插補法，患者主訴脹痛或針感向上傳導可停止操作；神門直刺深度為16.67～33.33 mm，得氣后施以小幅度高頻捻轉補法，患者主訴灼熱痛或針感向上傳導可停止操作；陽陵泉、太沖直刺深度為16.67～26.66 mm，得氣后施以大幅度高頻捻轉瀉法，患者主訴酸麻、脹痛感可停止操作；每次留針30 min，1次/天，4周為1個療程。推拿：①頭部穴位為印堂、神庭、睛明、攢竹、太陽、角孫、風池、肩井，交替推印堂至神庭30次，分推攢竹至太陽穴30次，按摩百會、角孫、四神聰各30～50次，按太陽穴15次，輕輕拿捏風池10次，五指推拿頭頂，至后頭部改為三指拿，順勢從上向下拿捏項肌3～5次；雙手大魚際從前額正中線抹向兩側，按揉太陽穴3～5次，最后按拿兩側肩井穴；②腹部穴位為中脘、氣海、關元，順時針方向按揉6 min；③背部穴位為心俞、肝俞、脾俞、胃俞、命門，順時針方向按揉5 min，之后自下而上捏脊3～4遍，自上而下掌推背部督脈3～4遍，1次/天，4周為1個療程。口服疏肝安神湯[10]：白芍、茯苓各15 g，柴胡、素馨花、白術、炙甘草、枳實各10 g，煎煮濃縮至300 mL，1劑/天，每日2次溫服，4周為1個療程，連續治療2個療程。

1.4 觀察指標及評價標準

①采用匹茲堡睡眠質量指數評定量表(PSQI)[11]評估兩組治療前后睡眠狀況，該量表主要包括入睡時間、睡眠時間、睡眠藥物、睡眠質量、睡眠效率、睡眠障礙以及日間功能7個項目，總分0～21分，分值與睡眠質量呈反比。②采用焦慮自評量表(SAS)[12]、抑郁自評量表(SDS)[13]評估兩組治療前后不良情緒的變化，2個量表分值范圍均為0～80分，分值越高表示焦慮與抑郁越嚴重。③依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[14]評估兩組治療前后多夢易醒、頭暈目眩、心悸健忘、肢體倦怠等主要中醫癥狀積分，按其嚴重程度分4個級別，分別計為0、2、4、6分，分值越高表示臨床癥狀越嚴重。④分別于治療前后采集兩組空腹靜脈血3 mL，離心分離血清后，采用ESLSA法檢測血清5-HT、DA及腦源性神經營養因子(BDNF)水平。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組治療前后PSQI評分比較

與治療前比較，治療后兩組入睡時間、睡眠時間、睡眠質量、睡眠效率、睡眠藥物、睡眠障礙、日間功能及PSQI總分均顯著下降(P<0.01)，且研究組均顯著低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 兩組治療前后PSQI評分比較分)

注：與治療前比較，**P<0.01。

2.2 兩組治療前后主要中醫癥狀總積分、SAS、SDS評分比較

與治療前比較，治療后兩組多夢易醒、頭暈目眩、心悸健忘、肢體倦怠等主要中醫癥狀總積分、SAS、SDS評分均顯著下降(P<0.01)，且研究組顯著低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后主要中醫癥狀總積分、SAS、SDS評分比較分)

注：與治療前比較，**P<0.01。

2.3 兩組治療前后血清5-HT、DA及BDNF水平比較

與治療前比較，治療后兩組血清中5-HT、BDNF水平顯著升高，DA水平顯著下降(P<0.01)；且研究組5-HT、BDNF水平顯著高于對照組，DA水平顯著低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后血清5-HT、DA及BDNF水平比較

注：與治療前比較，**P<0.01。

3 討論

近年來,隨著社會生活壓力的增加，失眠在全球范圍內的發病率逐年升高，長期睡眠不佳可引起機體神經-內分泌-免疫系統紊亂，導致患者產生抑郁、焦慮等不良情緒，因此失眠已逐漸成為一個不容忽視的大眾健康問題[15]。目前醫學界普遍認為失眠的病理機制與中樞神經遞質紊亂有關。

中醫將失眠歸屬于“不寐”的范疇，認為情志失調、飲食不節、運化失司、臟腑相克、久病體虛等是其發病機制。《靈樞·營衛生會》中指出:“壯者其氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛之行，不失其常，故晝精而夜瞑”，衛氣不得入于陰、營衛之氣衰竭等是失眠的癥結所在；《景岳全書》云：“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安”，陰陽失和、陽浮越于外而導致失眠；《素問·病能論》篇中有“人有臥而有所不安者，臟有所傷，精有所乏，倚則不安”，由上述論斷可知，失眠與肝、脾、肺、腎等臟腑失調及心神失守有關[16-17]。其中肝主動主升，氣郁化火，上擾心神，情志亢奮導致失眠，因此較多醫家主張從肝入手治療不寐，遵循疏肝解郁、調和氣血與陰陽的治療法則。針灸辨證論治失眠，以中醫經絡學說為基礎理論依據，刺激穴位的同時施以靈活多變的針法，可達到調和氣血、舒筋通絡、促進陰陽平衡的效果；眾經脈與督脈交會處為百會，刺之可宣通陽氣、健腦安神；足太陽、陽明與督脈交會穴為神庭，刺之寧心安神；元氣匯聚之穴為氣海，刺之尤為補氣理氣、益腎固精；關元關藏全身元氣，刺之起到培腎固本的作用；針灸神門可起到補益心氣之效；太沖、足三里、陽陵泉、三陰交為配穴，針之可輔助發揮通經活絡、行血祛瘀、升發胃氣、燥化脾濕之效；針刺上述穴位后可調理臟腑功能，促進陰陽平衡，補虛瀉實，引陽入陰，恢復人體正常睡眠機制[18]。推拿治療中推印堂至神庭稱為開天門，可活氣血、調陰陽；分推攢竹至太陽穴為推坎宮，可通經絡、活氣血、促睡眠；按揉太陽穴良性刺激大腦，調和氣血；推拿風池、肩井亦有通調氣血之功；推拿腑會中脘可健脾和胃；推拿關元穴可培元固本，加按揉氣海穴可共同調整臟腑功能，通調氣血；推拿心俞、肝俞、脾俞、胃俞等背俞穴，可調節臟腑、暢通氣機、交通心腎、濡養心血、安神寧志[19]。此外，推拿可通過機械性刺激頭部穴位，擴張毛細血管，增加患者腦部血流量，血液循環隨之加快，局部缺血缺氧狀況有所改善，同時通過節律性手法刺激可調節植物神經系統，抑制大腦皮層過度興奮或異常放電，恢復大腦皮層及相關神經系統平衡[20]。疏肝安神湯方中白芍養血柔肝、斂陰收汗；茯苓健脾補中、養心安神；柴胡疏肝解郁、升舉陽氣；枳實理氣散痞；白術健脾益氣、燥濕利水；素馨花清熱散結、行氣止痛，全方配伍合理，標本兼顧，共奏疏肝解郁、補腦安神、健脾益氣之功[21]。本研究結果顯示，與治療前比較，治療后兩組PSQI各項目評分及總分、主要中醫癥狀總積分、SAS、SDS評分均顯著下降，且研究組均顯著低于對照組，提示針刺、推拿聯合疏肝安神湯治療失眠可有效改善患者睡眠質量，消除或緩解其焦慮、抑郁等不良情緒。

5-HT和DA是參與機體睡眠-覺醒過程的重要中樞神經遞質，其中5-HT調節睡眠-覺醒周期，延長非快速眼動睡眠，從而抑制覺醒，增加深度睡眠并縮短入眠期和淺睡期；DA具有維持覺醒和行為興奮的作用，正常含量下可減少覺醒次數，保證睡眠的完整度[22]。BDNF含量的異常與神經衰弱、失眠等疾病也存在緊密關系。婁冉等[23]以慢性應激抑郁模型大鼠為研究對象，施以百會穴長留針法后大鼠海馬及下丘腦區域的5-HT和DA水平呈顯著升高趨勢，并認為其作用機制可能與針灸調節腦內單胺類遞質的過程有關。喻立煒等[24]采用一指禪推拿對對氯苯丙氨酸致失眠大鼠進行干預，結果發現，治療后大鼠下丘腦內5-HT含量顯著增加，NE含量顯著減少，從而得出一指禪推拿能可多靶點、多層次、多環節、多途徑治療失眠的結論。研究發現[25]，白芍、柴胡具有較好的鎮靜、鎮痛作用，茯苓中茯苓三萜及茯苓多糖除具有較好的保肝作用外，還可調節免疫功能，枳實的提取物還具有明顯的抗焦慮作用，白術雙向調節神經系統達到鎮靜作用，與素馨花共同發揮解郁安眠作用，全方可抑制大腦過度興奮，并改善大腦功能。本研究結果中，與治療前比較，治療后兩組血清5-HT、BDNF水平顯著升高，DA水平顯著下降；且研究組5-HT、BDNF水平顯著高于對照組，DA水平顯著低于對照組，提示針刺、推拿聯合疏肝安神湯治療失眠可顯著升高患者血清中5-HT、BDNF水平、降低DA水平，進而改善患者睡眠結構，提升臨床治療效果。

綜上所述，針刺、推拿聯合疏肝安神湯治療失眠的臨床效果顯著，可通過調節5-HT、BDNF及DA等物質水平，改善患者睡眠質量，并緩解其不良情緒，因此值得臨床推廣應用。