通督治郁針法治療腦卒中后抑郁對神經遞質水平的影響

王 嫻,袁紅麗,曾 潔,徐境陽,馬軍虎

(新疆醫科大學第一附屬醫院,新疆 烏魯木齊 830054)

腦卒中后抑郁是腦卒中后發病率較高的一種情感障礙性疾病，相關數據[1-2]顯示，腦卒中后3個月內約有20%～30%的患者會發生抑郁，患者主要癥狀為情緒低落、抑郁、焦慮及睡眠障礙等，且機體肢體功能恢復較慢，生活質量受損，因此如何有效控制抑郁對腦卒中的治療和康復非常重要[3]。西醫治療腦卒中后抑郁首選5-羥色胺再攝取抑制劑，但起效較慢且療效滯后，患者治療后易發生不同程度的變態反應和撤藥綜合征[4]。中醫認為痰濁、瘀血所致的氣血不和是導致腦卒中后抑郁的關鍵因素，主張通過針灸、口服中藥進行治療，其中通督治郁針法是近年來中醫名家依據經典古籍研創出的一種針法，該針法可溝通陰陽、統領陽氣、總攝諸經，進而平衡陰陽、調和氣血，改善機體腦功能，但關于其對腦卒中后抑郁患者神經遞質水平影響的研究相對較為匱乏[5-6]。本研究旨在探討通督治郁針法治療腦卒中后抑郁對神經遞質水平的影響。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年1月—2018年1月期間就診的136例腦卒中后抑郁患者選取為研究對象，隨機分為研究組和對照組，各68例。研究組男36例，女32例；年齡35～70歲，平均(54.92±13.25)歲；腦卒中病程1～3個月，平均(2.03±0.84)個月；腦卒中部位：左側30例，右側27例，雙側11例。對照組男34例，女34例；年齡38～70歲，平均(55.23±14.01)歲；腦卒中病程1～4個月，平均(2.20±0.99)個月；腦卒中部位：左側25例，右側29例，雙側14例。兩組患者一般資料經統計學分析，差異不顯著(P>0.05)，可進行組間對比研究。入選患者及家屬均簽署知情同意書，且我院倫理委員會審批許可本研究。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 腦卒中的診斷依據為《各類腦血管疾病診斷要點》[7]，抑郁癥相關診斷標準為《中國精神障礙分類與診斷標準第3版》[8]及《中醫病證診斷療效標準》[9]，符合以上診斷標準并結合MRI、CT等影像學檢查結果，確診為腦卒中后抑郁者；年齡25～80歲；入選前未使用影響療效判定的藥物；配合治療者。

1.2.2 排除標準 由軀體功能障礙引發抑郁者；伴有血管性癡呆或無法言語者；合并惡性腫瘤者；重要器官功能存在損害者；難以耐受針刺治療者；妊娠或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

對照組給予常規治療：晨起口服鹽酸氟西汀(禮來蘇州制藥有限公司分裝天，國藥準字J20130010，20 mg/粒)，20 mg/次，1次/天，4周為1個療程，連續治療2個療程；治療期間安排心理輔導，指導患者保持良好生活習慣。

研究組在對照組的基礎上應用通督治郁針法治療，穴位選擇：百會、神庭、膻中、太沖、太溪、四神聰、神門、腎俞、肝俞及心俞；針刺操作：患者取坐位并放松身體，局部應用75%酒精常規消毒，潔凈的0.30 mm×40 mm毫針與皮膚成15°角針刺百會、神庭，刺入深度約為16～26 mm，得氣后行高頻捻轉補法，每次捻轉30 s，至脹痛感向四周擴散為止；直刺膻中約13 mm，太溪、太沖、四神聰、神門約16 mm，得氣后行平補平瀉法，每次捻轉30 s，至有酸麻、脹痛感為止；之后患者取俯臥位，向內側斜刺肝俞、心俞、腎俞穴約20 mm，各穴位均捻轉1 min后出針，徹底止血后結束治療；4周為1個療程，連續治療2個療程。

1.4 觀察指標及評價標準

①臨床療效評價：漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[10]評分減少高于75%為治愈，評分減少50%～75%為顯效，評分減少25%～49%為有效，評分減少在25%以下為無效，總有效率=治愈率+顯效率+有效率。②采用HAMD評估兩組患者治療前后抑郁癥狀變化，該量表包括24項內容，<8分表示無抑郁，8～20分表示輕度抑郁，21～35分表示中度抑郁，>35分表示重度抑郁，焦慮與抑郁程度與分值呈正比。③采用美國國立衛生研究院卒中量表[11](NHISS)評估兩組患者治療前后神經功能缺損情況，該量表包括15個項目，總分0～42分，評分越高表示神經功能缺損越嚴重。④分別于治療前后采集患者空腹靜脈血3 mL，離心分離血清后，采用高效液相色譜法檢測血清中5-羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)、腦源性神經營養因子(BDNF)及神經元烯醇化酶(NSE)水平。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后研究組患者總有效率為89.71%,對照組患者，總有效率為77.94%，總有效率方面研究組顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組兩組臨床療效比較 (例)

2.2 兩組治療前后HAMD、NHISS評分比較

治療前兩組間HAMD、NHISS評分無顯著差異(P>0.05)，治療后兩組患者HAMD、NHISS評分顯著低于治療前(P<0.01)，且研究組顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.01)。見表2。

2.3 兩組治療前后血清5-HT、DA、BDNF及NSE水平比較

治療前兩組間血清5-HT、DA、BDNF及NSE水平無顯著差異(P>0.05)，治療后兩組血清中5-HT、DA、BDNF水平均較治療前顯著升高(P<0.01)，NSE水平較治療前顯著下降(P<0.01)，且研究組5-HT、DA、BDNF水平顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，NSE水平顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表2 兩組治療前后HAMD、NHISS評分比較分)

注：與治療前比較，**P<0.01。

表3 兩組治療前后血清5-HT、DA、BDNF及NSE水平比較

注：與治療前比較，**P<0.01。

3 討論

腦卒中后抑郁的發生可能與患者腦組織損傷、疾病引發的心理狀況變化等相關，患者常伴有失眠、焦慮、抑郁、思慮過度、興趣下降、言語及思維遲緩等表現，腦卒中后抑郁的發生給患者家庭和社會帶來了沉重的負擔。西醫提倡的神經營養常規治療手段存在一定的局限性，因此臨床開始探討更加有效的治療方法。

中醫認為,腦卒中后抑郁是“中風”與“郁證”的合病，主要病位在腦，但同時心、肝、脾、腎功能也與之相關：腦為髓海，心藏神，肝主疏泄，脾主運化，腎主骨生髓，中風后大部分患者因病臥床，肢體偏癱無用，氣機失于調達，日久導致正氣虧損、臟腑功能失調、腎精匱乏、髓海失養而發為抑郁；隨著病情發展心血暗耗、心失所養、神無所依、肝郁氣滯、久而化火、上擾心神，同時脾失健運、氣血不足，進而導致心神進一步失養；由此可知，疏通經脈、調和氣血是中醫治療腦卒中后抑郁的總方針[12-13]。部分中醫學者[14]認為，中風發病的經絡學基礎為督脈痹阻，督脈在聯系腦和臟腑經絡氣血方面發揮主要作用，因此“通督脈，調元神”這一理念得到廣泛認同。通督治郁針法遵循“督脈通、諸經通、腦竅聰”的總方針，旨在通達腦髓、調節機體活動及臟腑功能,針刺位于巔頂的三陽五會之穴——百會穴，可達到通督解郁、健腦安神、通調陽氣、調暢氣機的效果，相關動物實驗也證實針刺百會穴可良性調節機體的神經系統、內分泌系統和免疫系統；神庭穴為神志所在，刺之可寧神、開竅、疏郁，與百會配伍后共同醒腦開竅、通督調神、行氣解郁；膻中配伍督脈腧穴可寬胸理氣、協調陰陽；神門、太溪、太沖、腎俞、肝俞及心俞為臟腑原氣所留滯之處，刺之可調節所屬臟腑的氣血，共同發揮疏肝理氣、解郁安神的效果，該針法選穴得當，上下配伍，可兼顧陰陽、升降，標本兼治[15-16]。本研究結果顯示，研究組總有效率顯著高于對照組；治療后兩組患者HAMD、NHISS評分均較治療前顯著下降，且研究組顯著低于對照組，提示通督治郁針法治療腦卒中后抑郁可有效改善患者抑郁癥狀，減輕其腦神經功能缺損。

正所謂“神明之體藏于腦”，腦失所控，精髓化生不足，則元神失養；《靈樞·海論》記載:“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，因此腦髓不足在精神情志異常疾病的發展中發揮關鍵作用[17]。《難經》稱:“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦”，督脈與諸陽經、陰經直接或間接產生聯系，因此其作為唯一一條入腦的經脈，在神經系統疾病的治療中意義重大，這與西醫神經功能損傷的觀點不謀而合。西醫認為,多種神經遞質表達失衡是腦卒中后抑郁發生的直接原因，也是導致患者產生主觀抑郁感受的危險因子[18]。5-HT、DA等單胺類神經遞質在腦卒中發病后分泌減少，患者隨之產生負面情緒；BDNF主要負責營養神經元并促使損傷突觸再生，其含量在腦損傷患者中顯著下降；NSE在神經元損傷、胞膜受損時被釋放，其含量與腦損傷程度及患者抑郁程度正相關[19-20]。本研究結果中，治療后兩組血清中5-HT、DA、BDNF水平均較治療前顯著升高(P<0.01)，NSE水平較治療前顯著下降，且兩組存在顯著差異，這可能與通督治郁針法減輕腦卒中患者腦功能損傷、擴張腦血管、改善腦血流量的作用有關。

綜上所述，通督治郁針法治療腦卒中后抑郁可有效消除患者抑郁癥狀，減輕患者腦神經缺損，發揮作用的機制可能與其對神經遞質的調節作用有關；但本研究并未對該針法的安全性進行考量，因此仍需進一步深入研究以確定其療效。