局部針刺合藥棒冰刺激治療對卒中后吞咽障礙患者腦血流量的影響

胡建芳,余志輝,畢小麗,陳朝俊,楊沛群,樊哲江,劉 媛,劉天福

(廣州市中西醫結合醫院,廣東 廣州 510800)

吞咽困難是腦卒中發病后的常見并發癥之一，發病率非常高，在急性期約為41%，慢性期約16%[1]，患者常出現營養缺失、脫水、誤吸、吸入性肺炎、窒息等并發癥, 嚴重影響了患者的康復及生活質量，使患者的住院時間延長，死亡率增加[2-3]。本病目前尚無特異的藥物可以治療，中醫療法和康復訓練是促進患者康復的重要手段[4]。本課題采用頸項部局部針刺合藥棒冰刺激治療卒中后吞咽障礙，取得了較好的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均為廣州市中西醫結合醫院2016年8月—2017年12月在腦病科及針灸科住院患者，經頭顱CT或MRI證實并明確診斷為卒中(腦梗死或腦出血)。按簡單隨機數字表法隨機分為治療組和對照組,各40例，兩組一般情況比較見表1。兩組患者治療前在年齡、性別、病程、病變部位等方面相比，無顯著差異(P>0.05)，兩組基線齊，具有可比性。兩組基線齊，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及納入標準

①符合1995年全國第4屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準[5]，并經頭顱CT或MRI檢查確診；②飲水嗆咳或吞咽困難，洼田飲水試驗篩查為III級以上；③神清，能配合檢查及康復訓練者；④病程為1～7天,18歲≤年齡≤75歲；⑤無合并其他內臟功能嚴重不全、精神障礙及認知功能障礙者；⑥知情并同意參加本研究。

表1 兩組患者在性別、病因、病變部位、年齡及病程方面的比較

注：經χ2檢驗及t檢驗，P<0.05。

1.3 排除標準

①非腦卒中所致的吞咽障礙者，如肌萎縮側索硬化癥等導致的；②認知功能障礙及精神疾病不能配合檢查及治療者；③心臟安裝金屬支架或起搏器者；④不愿接受針刺或者暈針者。

2 治療方法

2.1 基礎治療

所有患者均根據基礎病給予調控血壓、血糖、康復等對癥支持治療；腦梗死者予以抗聚、降脂治療；大面積腦梗塞或者大量腦出血患者，適當予以脫水、降顱內壓、防治腦水腫藥物，并于生命體征穩定后早期進行康復訓練，如偏癱肢體功能訓練、語言訓練等，以及針對吞咽障礙進行吞咽功能訓練、神經肌肉刺激治療及適當的心理指導等。治療組在上述治療基礎上，加用頸項部局部針刺及藥棒冰刺激治療。

2.2 針刺治療

取風池(雙側)、風府、啞門、廉泉、承漿。患者先取俯坐位,常規消毒,以100 mm毫針刺入患者左側風池穴,直入指向對側風池穴,施小幅度高頻率捻轉補法,以患者覺頭部、眼、頸麻脹為宜，施手法1 min,不留針,快速出針,按壓針孔。風府針刺向下透啞門，小幅度提插瀉法1 min，留針20 min；患者改為坐位或半靠臥位，承漿穴斜刺約13 mm左右，得氣后以捻轉為主，小幅度提插為輔，留針20 min；廉泉穴針尖向上刺入達舌根部，施小幅度捻轉瀉法，1 min后退至皮下，然后分別向舌體兩側斜刺深達舌根部，施小幅度捻轉瀉法以患者有酸麻脹感為宜，不留針。上述取穴施針每日1次，6天為一療程，休息1天，進行下一個療程，共4個療程。

2.3 藥棒的制作及操作

取冰片30 g、薄荷50 g加入25 mL蒸餾水中攪勻，把長消毒棉簽的一端充分浸泡在藥液中,數分鐘后取出放入冰箱冷凍室待用。使用時取出藥棒，操作前向患者和家屬解釋相關注意事項，取得患者的配合；在進餐前0．5 h進行，患者呈半靠位，讓其張口發“啊”音，然后將冰藥棒依次接觸面頰、雙唇、咽部(包括軟腭兩側、咽后壁及舌后部)等部位，每部位停留5～10 s，1輪結束后，囑患者做空吞咽動作、舌部的伸縮運動、鼓氣等動作，3～5 min更換一次藥棒再次冰刺激，共20 min/次， 2次/天，7天為1個療程，連續4個療程。

治療過程中若患者吞咽功能恢復，則停用相關吞咽功能治療及訓練，并記錄其療程。

3 療效標準

3.1 療效觀察指標

3.1.1 吞咽功能評估 所有患者采用洼田飲水評估[6]符合III級及以上者再次采用標準吞咽功能評估(Standardized swallowing assessment，SSA)[7]，洼田飲水實驗及SSA評分均由不知分組的康復醫師進行。

3.1.2 血液流變學檢測 采用BT-300A系列全自動血液流變測試儀進行檢測。所有患者均在治療前、后清晨空腹采取靜脈血7～8 mL注入到抗凝試管內，用手握住試管中部來回搓動或上下緩慢旋轉，避免劇烈振蕩而造成紅細胞破裂后溶血，存放溫度一般為20℃左右，樣本采集后要及時送檢，4 h內完成測試工作。

3.1.3 經顱多普勒檢測方法 選用美國馬達索尼克公司生產的BMB 9000型檢測儀進行檢查。檢查前休息10 min，患者先取平臥位，用2 mHz探頭探查顳窗，然后取俯臥位檢查枕窗，檢測治療前、治療后的ACA、MCA、BA、VA的Vs及PI指數的變化。

3.2 綜合療效評價

①痊愈：達到洼田飲水試驗1 級，或吞咽功能提高2～3級；②顯效：未達到洼田飲水試驗1級，但吞咽功能提高2～3級；③有效：達到洼田飲水試驗2級，或吞咽功能提高1～2級；④無效：吞咽功能無明顯改善[8]。

4 統計學方法

5 結果

5.1 兩組臨床療效比較

從表2可知，治療組的總有效率優于對照組，有顯著差異(P<0.05)。

表2 兩組臨床療效比較

5.2 兩組患者治療療程及治療前后吞咽功能評分比較

由表3可知，治療組的平均療程明顯短于對照組(P<0.05)；治療前兩組患者SSA評分無顯著差異(P>0.05),治療后兩組患者SSA評分均顯著下降，與治療前有顯著差異(P<0.01)，其中治療組下降更明顯，與對照組相比有顯著差異(P<0.05)。

表3 兩組患者治療療程及治療前后SSA評分比較

注：與治療前比較,*P<0.01；與對照組比較,▼P>0.05,△P<0.05。

5.3 兩組患者治療前后血液流變學比較

由表4可知，治療后兩組患者全血黏度(低切、高切)、紅細胞壓積及血漿黏度均顯著降低，血液流變學較前改善(P<0.01),除紅細胞壓積治療后兩組無顯著差異外(P>0.05),其余各項治療組改善優于對照組(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后血液流變學比較

注：與治療前相比,*P<0.01。

5.4 兩組患者治療前后經顱多普勒各指標比較

由表5～6可知,治療前兩組前、后循環血流速度(Vs)及PI指數相比無顯著差異(P>0.05)；經治療后兩組患者前后循環Vs均顯著升高，PI指數降低，與治療前相比具有顯著差異(P<0.01),而其中Vs的改善治療組優于對照組(P<0.05)。

表5 兩組治療前、后前循環TCD各值比較

注：與對照組相比,★P<0.05,△P>0.05。

表6 兩組治療前、后后循環TCD各值比較

注：與對照組比較,★P<0.05。

6 討論

卒中后吞咽障礙因為誤吸、吸入性肺炎、窒息、營養缺失等導致患者病情加重，增加患者痛苦，增加了病死率及延長了住院時間。本病歸于中醫學“中風”“喑痱”“喉痹”等范疇，其病機多為肝腎虧虛、風痰阻絡及氣虛血瘀。古醫籍中記載了很多有關本癥的針刺治療，如宋代王惟一所著《銅人腧穴針灸圖經》載:“口噪舌根急縮，下食難取廉泉……”；《針灸甲乙經》載啞門可治“舌緩，喑不能言”;明代張介賓《類經圖翼》載:“風池治中風不語，湯水不能入口……”。風府穴具有祛風散寒、鎮靜安神、醒神開竅的作用，《針灸大成 》曰:“主中風 、舌緩不語 ……偏風半身不遂”。由上述記載可知，古人治療本病針刺取穴多位于舌咽部、頸項部，為后世研究治療本癥打下了良好的基礎。研究表明針灸治療卒中后吞咽障礙取穴重視舌咽部局部取穴，其“主導穴位”是廉泉、風池、人迎、天突等，其中使用頻率最高是廉泉[9]。研究表明針刺廉泉等穴可興奮延髓吞咽中樞周圍的運動神經纖維，增強咽部橫紋肌收縮，促進舌咽部的隨意運動[10]，針刺風池等穴可以提高咽反射起始和喉上抬的幅度，減少誤吸危險[10]，擴張腦血管，增加腦血流量，促進病灶周圍側支循環的建立，利于中樞神經功能的恢復和大腦皮層對延髓運動核的支配[11]。

本課題在局部針刺的基礎上加用藥物浸泡的方法改良的冰刺激，既有冰刺激的作用[12-13]，又有中藥的作用，其中冰片“性善走竄開竅,無往不達”,《本草新編》指出冰片“利氣通竅”,研究表明冰片能增加血腦屏障通透性，促使藥物透過血腦屏障，起到藥物增效作用[14-15]。薄荷味辛、涼，歸肝肺經，疏散風熱、清利頭目、利咽透疹，與冰片合用口感清涼、微甜，冰刺激后藥液同唾液緩緩吞入，病人樂于接受，增加藥效。本研究表明,局部針刺合藥棒冰刺激治療卒中后吞咽困難能夠更好的改善患者吞咽功能，與對照組相比具有明顯差異(P<0.05),這可能與局部針刺合藥棒冰刺激能夠改善患者的血液流變、改善腦血管的彈性、增加腦血流量等從而促進腦組織的修復有關。