基于CBL教學模式，“誤診案例”在中醫兒科教學中的應用與研究

張慧 原曉風(通訊作者) 陳莉麗

130000長春中醫藥大學附屬醫院，吉林長春

案例教學法起源于1920年，由美國哈佛商學院所提出和倡導，20世紀80年代，受到越來越多教育機構的重視，并將其視為一種相當有效的教學模式，我國在20世紀90年代開始探索和研究案例教學法。醫學教學將這種講學方法引入后，使教學尤其是臨床課程變得更為生動和直觀，有助于激發學生的學習興趣，并深入思考案例相關疾病的內容，提高對所學內容的理解。在中醫兒科的教學中，許多院校開展了此類的方法，例如劉百祥引用典型案例在中醫兒科學教學中[1]，李江全、汪受傳認為案例教學中教師扮演了導演的角色[2]，在教學中起了引導的作用。筆者在中醫兒科學教學的過程中亦開展了大量的案例教學法。

傳統的案例教學法是指教師按大綱要求、目標及內容，選擇一些具有代表性的案例，通過教師的編撰、組織和積極地引導，讓學生們討論、剖析具體案例，讓學生學會獨立思考，掌握解決具體問題的方法，這對教學質量的提高，培養高素質的醫學人才有重要意義，目前其廣泛被應用到醫學各臨床專業的教學中。然而，在醫學各臨床專業中，傳統案例教學法的應用也有一定的問題，如對學生創新思維的培養有一定限制，不同程度的案例式教學也在國內許多中醫藥院校各學科展開，相比于傳統教學方法，優勢顯著。但我們在臨床中見到的案例，大多數為正治即診治成功的案例，順理成章的常規病例在授課的過程中不會給學生留下很深刻的印象，而且還會導致診斷疾病是一個很容易的過程的錯誤認知。如果在課程當中教師能夠引入一些誤診案例，可使學生從心理上產生更多的感觸和震撼，則會使其印象非常深刻，牢記失敗教訓并吸取經驗。目前，有許多中西醫院校對誤診案例的教學進行了少量的初步探討，比如從臨床誤診率淺談診斷學教學改革[3]、在骨科教學中探討誤診病例導入法等[4]。

《中醫兒科學》是一門臨床主干課程，由于小兒在生理、病理上與成人有很大區別，且小兒不能自述其所苦，就診時躁擾啼哭，不能配合查體，給醫生的診察上帶來了極大困難。中醫兒科教學中近些年開展的各種CBL、PBL 等教學法更加側重于臨床診斷能力，但仍有許多疾病的診斷和鑒別是十分困難的，因此對于一些診斷相對困難的疾病，運用“誤診病案”進行講授，不但能夠使學生充分認識到鑒別診斷的重要性，同時對于提高他們走向工作崗位時的責任意識和嚴謹的工作態度。

那么哪些疾病安排“誤診病案”教學比較合適呢，筆者認為，一般來說每個系統最多一個疾病進行本方法的教學，原因不外乎兩點：首先，大部分兒科醫生在未來臨床工作中進行的常見病及多發病的診療，CBL 的教學模式遵循以病例為先導，借助相應的問題展開教學，為學生創設最佳的臨床環境，有助于學生及早形成臨床思維，提升學生學習積極性和創新能力[5-6]，而“誤診病案”教學方法是對該教學模式的補充和完善，對于醫學生提高臨床診療能力、鑒別能力具有十分重要的作用；其次，許多疾病的發病癥狀及體征尤其是早起十分相近，但確實不同系統的疾病，甚至已經超出了兒內科的診療范圍，如果僅僅在各個系統講解中進行鑒別難免過于狹隘，例如最常見的以發熱和頸部淋巴結腫大為主要臨床特征，我們要考慮皮膚黏膜淋巴結綜合征和傳染性單核細胞增多癥，同時也不能除外壞死性淋巴結炎；還有以嘔吐、腹瀉為首發癥狀的疾病除了最常見的胃腸炎、胰腺炎，也不能除外爆發性心肌炎甚至闌尾炎，這些相信各位同仁在臨床中也遇到過血的教訓。因此，教學過程中如何選擇“誤診病案”、如何設計“誤診病案”是我們作為醫學教育者所關注的問題。

2018年10月，國家教育部、國家衛生委、國家中醫藥管理局聯合印發《關于加強醫教協同實施卓越醫生教育培養計劃2.0 的意見》，要求經過5年時間，建立以“5+3”為主體的具有中國特色的醫學人才培養體系，醫教協同育人機制更健全，這是對醫學教育提出了更高的要求，在中醫兒科學的教改中，有眾位前輩的領航指引，也有當前學者的孜孜探索，更不乏許多資深教育者的獻計獻策，為的都是解決近些年全國“兒科醫生慌”的窘況，因此如何更快更好地培養出合格的兒科臨床人才已迫在眉睫。兒科因其患者本身無法敘述病情而被認為是“啞科”，其臨床診斷是整個診療過程的核心，因此在教學過程中的診斷及鑒別診斷是十分核心的內容，“存真”必先“去偽”，在中醫兒科學的教學中“誤診病案”的教學必將越來越重要。