鼻內鏡下眼眶減壓術治療甲狀腺相關性眼病的臨床觀察及護理體會

龔平

410008中南大學湘雅醫院，湖南 長沙

甲狀腺相關性眼病是引發單眼或雙眼突出的主要原因，在成人眼眶病中位居首位[1]。由于甲狀腺相關性眼病的患者大部分伴有甲狀腺功能異常，大多具有侵犯眼外肌的自身免疫，是目前臨床護理的難點之一[2]。臨床主要表現為眼球突出、眼瞼退縮、上瞼遲落、眼球運動障礙、復視、視力下降、角膜暴露，甚至角膜潰瘍，給患者生活和工作帶來不便，嚴重影響患者的生活質量。臨床上通常采用激素保守治療，以保護視力及眼角膜為主，但療效不佳，患者會出現眶內組織增殖水腫而產生進行性眼突出或眶內壓力過高，導致視覺神經功能衰退和視力下降，嚴重者甚至會失明[3]。隨著醫療科技和醫學水平的不斷提高，鼻內鏡下眼眶減壓術已成為甲狀腺相關性眼病患者臨床上的主要治療手段，采用經鼻、結膜聯合進路內鏡手術切除治療[4]。本文旨在研究鼻內鏡下眼眶減壓術治療甲狀腺相關性眼病的療效及護理體會，現報告如下。

資料與方法

2017年1月-2018年1月收治甲狀腺相關性眼病患者20例(27眼)，男13例(17眼)，女7 例(10 眼)；年齡35～69 歲，平均(48.26±8.74)歲；病程1～9年，平均(5.25±2.63)年；手術類型，行右眼多壁眼眶減壓術12 眼，行左眼多壁眼眶減壓術15眼。

納入標準和排除標準：⑴納入標準：①在我院進行鼻內鏡下眼眶減壓術的患者。②確診為甲狀腺相關性眼病的患者。③能正常語言交流的患者。④患者及家屬知情并同意。⑵排除標準：①伴有其他嚴重臟器類疾病患者。②無法正常交流及功能障礙患者。③患者精神伴有障礙者。

方法：根據患者不同病情程度提供綜合性護理干預措施，具體分為以下幾個步驟：術前護理階段、術后康復護理階段和出院指導教育階段。⑴術前護理階段：①心理護理：心理護理貫穿患者整個治療過程，是手術成功的關鍵之一。甲狀腺相關性眼病患者常因病程長、恢復慢、出現不同程度的眼球突出致容貌改變，而且短時間內可能出現視力障礙甚至失明，多數患者會出現自卑、抑郁、焦慮等現象，加重患者的心理負擔和病情程度。護理人員應及時了解患者的心理活動并進行及時的干預疏導，詳細耐心地向其介紹手術的目的、預期效果、注意事項、麻醉方式及手術的時間，讓患者充分了解手術的優勢及效果，消除患者心理負擔，幫助其樹立信心，提升患者的配合度和信任度。②眼部護理：對于眼瞼閉合不全的患者，應注意保護角膜，防止角膜損傷、感染引起角膜潰瘍。護理措施：遵醫囑正確使用滴眼液及眼膏，保護角膜，以免發生角膜干燥；囑患者頭高位或仰臥位，可改善靜脈回流，減輕眶周和眼瞼水腫；適當使用人工淚液滋潤角膜；外出時佩戴墨鏡，避免強光、風沙刺激。③鼻部護理：術前對患者鼻部進行常規檢查，具體包括：前后鼻鏡、鼻內鏡檢查鼻腔、鼻竇炎癥的控制及感染的發生情況。術前3 d 使用含激素的鼻噴霧噴鼻，減輕鼻腔黏膜充血水腫；術前1 d 修剪鼻毛，保持鼻腔清潔，防止術后感染。④飲食護理：宜進食清淡、易消化、富含維生素的食物，避免喝濃茶、咖啡等刺激性食物。戒煙、戒酒，保持大便通暢。甲狀腺功能亢進的患者忌碘飲食，不吃海帶、紫菜等含碘豐富食物。⑤生活護理：囑患者注意個人衛生，進行全身衛生清潔，指導患者進行咳嗽和深呼吸，保持口腔清潔和無分泌物，注意保暖、預防感冒。⑥疾病護理：術前對患者的生命體征進行全面監測，具體包括血壓、血糖、心電圖、胸片、甲狀腺功能、血常規及凝血常規等，如出現異常應及時控制和處理。⑵術后康復護理階段：①體位護理：全麻患者嚴密觀察患者的生命體征、意識情況，未清醒時取去枕平臥位，頭偏向一側，全麻清醒后取半坐臥位，有利于減少患者頭部血流對鼻腔傷口的壓力，減輕疼痛及出血情況，有利于呼吸通氣及鼻腔傷口滲血，便于觀察術后滲血量。②眼部護理：術后密切觀察繃帶的松緊程度、有無脫落和傷口滲血等情況，若患者出現眼部脹痛、頭痛、惡心等應立即報告醫生。指導患者進行眼部清潔，禁止按揉和壓迫術眼部位，采取保暖措施，防止咳嗽和打噴嚏，造成傷口裂開和出血。③鼻部護理：術后對鼻腔出血量進行嚴密監測，告知患者及家屬鼻腔內有少量滲血屬于正常現象，避免患者出現緊張情緒。若發現出血量較多、顏色鮮紅等異常情況，立即通知醫生配合處理。囑咐患者鼻腔內填塞了納吸棉，納吸棉可自行降解，勿做劇烈咳嗽、打噴嚏、揉鼻、摳鼻等行為，避免術腔壓力過大引發出血。若有打噴嚏前兆，可用舌尖頂住上顎，以減輕沖擊力。⑶出院指導教育階段：①飲食指導：出院后宜進食清淡、易消化的食物，避免食用辛辣刺激、高蛋白和高脂肪等不利于術后恢復的食物，制定科學合理的飲食計劃。②生活指導：遵醫囑定期進行鼻腔沖洗，沖洗后禁止用力揉鼻；日常外出應戴有色眼鏡，避免強光及風沙刺激；注意用眼衛生，不可用眼過度；加強日常運動鍛煉，禁煙戒酒保持良好生活習慣。③用藥指導：向患者及家屬解釋長期用藥的重要性，讓患者及家屬了解使用糖皮質激素的注意事項，告知患者及家屬激素需嚴格按醫囑服用，逐漸減量，切不可突然停藥。因長期口服糖皮質激素，可誘發胃潰瘍、水電解質紊亂，血糖、血壓升高，失眠、興奮等神經精神癥狀，誘發精神病或癲癇疾病的發作，故需同時使用護胃、補鈣、補鉀、安眠等對癥支持治療的藥物，若出現胃痛、黑便、失眠、體重突然增加等癥狀，及時到醫院就診。④出院隨訪：告知患者出院1 周后門診復查，評估患者術后的康復效果和有無并發癥的發生，如出現問題及時處理。術后1 個月，進行每月1 次的電話回訪，對患者術后的整體狀況進行評估，對好轉明顯患者給予常規護理指導，對于好轉不明顯的患者進行院內干預和專科護理指導。術后半年可采取不定期隨訪，直至患者術后康復穩定。

結 果

隨訪結果：本院隨訪6～12 個月后，20 例(27 眼)甲狀腺相關性眼病患者經鼻內鏡下眼眶減壓術治療后，術后眼球突出有明顯改善19 眼(70.37%)，術后眼球突出度后退≥5.0 mm 11 眼(40.74%)，眼球突出度后退≥3.0 mm 9眼(33.33%)。

滿意度調查：采用自制的滿意度量表對出院患者20 例進行6～12 個月隨訪調查，滿意度量表包括護理細節、護理態度、溝通能力及健康指導等4 個維度，每個維度共5 個條目，量表總分為100 分。根據得分劃分為很滿意≥90分、70分≤滿意＜90分、60分≤一般滿意＜70 分、不滿意＜60 分，總滿意率=(很滿意+滿意+一般滿意)/總例數×100%。隨訪結果顯示，很滿意10例、滿意6 例、一般滿意3 例、不滿意1 例，總滿意率為95%。

討 論

甲狀腺相關性眼病的發病機制并未完全闡明，目前認為與自身免疫、遺傳、環境有關，通常是由于眼外肌和眶內脂肪體積的變大而導致眼球后壓力增加，引發眼球突出、眼瞼退縮、上瞼遲落、眼球運動障礙、復視、視力下降、角膜暴露，甚至角膜潰瘍等臨床表現[5]。甲狀腺相關性眼病一般會經歷初始階段、惡化階段、緩解階段和穩定階段4個時期，處于初始階段的甲狀腺相關性眼病的患者對藥物治療反應較明顯，經過治療后眼眶內軟組織充血水腫消退，一旦進入惡化階段，則對內科治療和放療的反應較差，必須采用眼眶減壓術進行治療[6-7]。

隨著眼眶減壓術的不斷發展和演變，眼眶減壓術已成為甲狀腺相關性眼病患者的主要治療手段，已被臨床廣泛應用[8]。有關研究顯示[9]，鼻內鏡下經鼻進路對甲狀腺相關性眼病患者行眼眶減壓術，其優點在于手術視野良好，無須進行上頜竇前壁進路切除眶下壁的手術，避免顏面部位切口。眼眶減壓術主要是通過手術的方式為眶內容物增加更多空間，減少眶內組織對眼眶造成的壓力，緩解眼球突出和視覺神經的損傷[10]。

手術的時機把握對于術后康復尤為重要，視覺功能是選擇手術時機的重要考慮因素，有關研究表明[11]，眼眶減壓術術后視力恢復的效果和術前視覺功能有關。此外，甲狀腺相關性眼病患者處于穩定期適宜手術治療，臨床一般根據臨床活動度評分表(CAS)對患者病情進行評估，看是否處于穩定期。有研究表明[12]，臨床應加強對眶內炎癥的程度和組織的可塑性進行評估，以便能更好地提升甲狀腺相關眼性病患者的治療效果。鼻內鏡下眼眶減壓術對手術技術要求較高，加上手術治療作為應激源，較易使患者產生焦慮、緊張和恐懼等情緒，因此護理人員需根據患者不同病情提供綜合性護理干預措施，以保障手術順利進行[13]。

綜上所述，對鼻內鏡下眼眶減壓術治療甲狀腺相關性眼病患者提供綜合性護理干預措施，是患者手術順利進行的有利保障，可提高患者的滿意度。