仰臥位下肢神經阻滯在老年患者膝關節鏡手術中的應用價值體會

楊小燕 祈彥偉

[摘要] 目的 探索仰臥位下肢神經阻滯在老年患者膝關節鏡手術中的應用價值體會。方法 方便選取2016年7月—2018年7月期間該院老年膝關節鏡手術100例患者（實施奇偶數法分組模式），對照組的50例患者進行側臥位L3～4行硬膜外腔穿刺麻醉，觀察組的50例患者進行仰臥位下肢神經阻滯麻醉。 結果 觀察組患者改良Bromage評分（0.43±0.11）分、VAS評分（1.31±0.22）分、運動神經阻滯恢復時間（3.62±0.28）h、運動神經阻滯起效時間（5.46±1.68）min、感覺神經阻滯恢復時間（3.59±1.43）h、感覺神經阻滯起效時間（4.35±1.49）min均優于對照組，差異有統計學意義（t=1.745、2.574、4.652、12.404、6.358、15.845、P<0.05）。結論 在面對老年膝關節鏡手術患者時，運用仰臥位下肢神經阻滯干預效果顯著。

[關鍵詞] 仰臥位;下肢神經阻滯;膝關節鏡手術

[中圖分類號] R684? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）11（b）-0047-03

[Abstract] Objective To explore the application value of supine lower limb nerve block in knee arthroscopy in elderly patients. Methods convenient select 100 patients with knee arthroscopy in the hospital from July 2016 to July 2018 were enrolled （parity group method）. 50 patients in the control group underwent lateral recumbent L3～4 Epidural anesthesia was performed in the epidural space. 50 patients in the observation group underwent anesthesia in the supine position of the lower extremity. Results In the observation group， the modified Bromage score （0.43±0.11）points， VAS score （1.31±0.22）points， motor nerve block recovery time （3.62±0.28） h， and motor nerve block onset time （5.46±1.68） min; the recovery time of sensory nerve block （3.59±1.43） h and the onset time of sensory nerve block （4.35±1.49） min were better than the control group，the difference was statistically significant （t=1.745， 2.574， 4.652， 12.404， 6.358， 15.845 P<0.05）. Conclusion In the face of elderly knee arthroscopic surgery， the use of supine lower limb nerve block intervention is significant.

[Key words] Supine position; Lower limb nerve block; Knee arthroscopy

老年患者常存在脊椎病變、肺部感染、哮喘、高血壓、糖尿病等疾病合并現象，不僅可增加手術風險性，還可因對手術、麻醉耐受力差，影響麻醉實施情況，對此還需合理選擇麻醉方案[1]。早期常運用腰硬聯合麻醉，其雖可達到一定鎮痛鎮靜效果，但麻醉期間，可影響血流動力學，增加術后并發癥發生率和不良反應，因此不可作為首推方式，相比之下，仰臥位下肢神經阻滯更具有推廣性，能夠降低術后并發癥，減少對呼吸系統和循環系統干擾性，獲取較為滿意鎮痛、鎮靜效果，減輕對血流動力學的影響性[2]。而該文在2016年7月—2018年7月期間收集100例老年膝關節鏡手術患者為實驗對象，分別進行不同麻醉措施，并對比了兩者有效性，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的100例老年膝關節鏡手術患者，采用奇偶數法分組，各50例，觀察組31例為男性，19例為女性，平均年齡（66.95±3.21）歲，平均體重（68.46±4.17）kg;ASA分級：33例為III級，17例為IV級。對照組32例為男性，18例為女性，平均年齡（66.63±3.57）歲，平均體重（68.52±4.28）kg;ASA分級：34例為III級，16例為IV級。兩組資料差異無統計學意義（P>0.05）。入選標準：患者均為單側膝關節置換術;患者均存在麻醉、手術適應證，且無相關試驗藥物過敏現象;該研究所選病例已經過倫理委員會批準，且患者自愿加入該次實驗。排除標準：排除脊柱病變、心功能不全、肝腎功能不全、凝血功能障礙、肺部感染等疾病患者;排除穿刺部位感染或凝血功能障礙患者;排除近期使用過阿片類藥物患者。

1.2? 方法

對照組采用側臥位，并在L3～4行硬膜外腔穿刺麻醉，由河南省駝人醫療器械有限公司提供一次性腰硬聯合穿刺包，在完成腰穿針置入后，見到腦脊液回抽后，混合1.5 mL鹽酸羅哌卡因（國藥準字H20050324：1%）和1.5 mL腦脊液，配合3 mL羅哌卡因腦脊液（0.5%）在蛛網膜下腔緩慢注射，注藥時間超過30秒，注入總量為2～2.5 mL，隨后置入3 cm硬膜外導管，將硬膜外穿刺針退出，覆蓋穿刺點，轉平臥位 [3]。

觀察組采用仰臥位下肢神經阻滯麻醉干預，采取仰臥位，選擇腹股溝皺褶處和股動脈外側1.5 cm作為穿刺點，進行淺表局部浸潤麻醉。該次使用的神經刺激儀選擇STIMUP LEX I型號，頻率調整為2 HZ，起始電流為0.8～1.0 mA，皮膚和穿刺針保持30°角，引出四頭肌顫搐后，減少電流量，回抽無血后，注入0.75%鹽酸羅哌卡因30 mL，隨后進行前路坐骨神經阻滯，大腿不外旋，保持居中，畫出恥骨聯合和髂前上棘連線處（第一條線），隨后向著大轉子畫出第二條線，在第一條線中分成三等分，在內側1/3處向遠端畫出垂直線，確定坐骨神經阻滯穿刺點，對其進行淺表局部浸潤麻醉，再運用神經刺激儀電刺激，皮膚和穿刺針保持75～85°，神經電刺激儀頻率為2 HZ，電流為0.8～1.0 mA，穿刺方向一點點向內，在抵達8～10 cm后，抵達坐骨神經后，減少電流量，注射20 mL鹽酸羅哌卡因（0.75%）[4]。

1.3? 觀察指標

對比兩組改良Bromage評分、VAS評分、運動神經阻滯恢復時間、運動神經阻滯起效時間、感覺神經阻滯恢復時間、感覺神經阻滯起效時間以及T0（誘導前）、T1（麻醉后即刻）、T2（麻醉后30 min）、T3（術畢時）的HR、SBP。

Bromage評分[5]：3分：踝關節和膝關節無法抬起伸直下肢;2分：膝關節能夠活動，但無法伸屈膝關節，不能抬起伸直下肢;1分：雖可以活動踝關節和膝關節，但不能抬起伸直下肢;0分：正常。

VAS評分 [6]：分數越高，代表當前疼痛感越強。

1.4? 統計方法

數據應用SPSS 20.0統計學軟件進行分析，其中計數資料采用（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

觀察組運動神經阻滯、感覺神經阻滯起效時間和恢復時間優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

觀察組改良Bromage評分、VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

觀察組血流動力學穩定情況優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

膝關節鏡手術用于老年人群中，可獲取滿意治療效果，但由于老年患者個人體質和耐受性的影響，可增加手術、麻醉風險性，因此需合理選擇麻醉方案。早期常運用椎管內麻醉，雖具有經濟簡便等優勢，但術后容易引起肺部并發癥，因此不可作為首選方案。而隨著醫療技術的進步，仰臥位下肢神經阻滯開始廣泛用于臨床，其屬于效果良好、簡易安全的麻醉方式，對血流動力影響性較小，發揮明顯鎮靜、鎮痛效果[7]。

仰臥位下肢神經阻滯麻醉中運用羅哌卡因能夠減輕心臟毒性反應，且分離阻滯程度更大，鎮痛持續時間是嗎啡的1.5～3倍，鎮痛活性是嗎啡的25～40倍，藥理特點為藥物依賴性低、持續時間長、鎮痛作用強等優勢。分析該次結果，觀察組血流動力學穩定情況優于對照組，改良Bromage評分、VAS評分低于對照組，由此說明，仰臥位下肢神經阻滯麻醉能夠延長術后鎮痛時間，安全更有效，對患者血流動力學影響性較小，麻醉效果顯著，且通過定位準確，能夠局限于一側肢體，從而提高麻醉安全性，減少術后并發癥發生。張秋金等[8]學者在《仰臥位下肢神經阻滯在老年患者膝關節鏡手術中的應用》 一文中，CSEA組運動神經阻滯恢復時間（3.6±1.1）h、運動神經阻滯起效時間（4.8±0.8）min、感覺神經阻滯恢復時間（3.1±0.9）h、感覺神經阻滯起效時間（3.9±0.4）min，而該院觀察組運動神經阻滯恢復時間（3.62±0.28）h、運動神經阻滯起效時間（5.46±1.68）min、感覺神經阻滯恢復時間（3.59±1.43）h、感覺神經阻滯起效時間（4.35±1.49）min與其研究具有一致性，由此說明，仰臥位下肢神經阻滯麻醉屬于較為有效、安全的麻醉方式，用于老年手術患者中，可減輕對血流的干擾性，降低機體刺激，減輕其他臟器功能的受損性，以免留下神經系統性后遺癥，麻醉效果顯著。

綜上所述，仰臥位下肢神經阻滯麻醉具有安全性、有效性、鎮靜鎮痛效果顯著等優勢，用于老年膝關節鏡手術患者中效果顯著。

[參考文獻]

[1]? 溫開蘭，牟玲，楊孟昌，等.股神經聯合坐骨神經阻滯麻醉與蛛網膜下腔阻滯麻醉在膝關節鏡手術中的麻醉效果比較[J].四川醫學，2015，36（8）：1116-1118.

[2]? 張旭，李龍.超聲引導下肢神經阻滯在膝關節鏡手術的麻醉及術后鎮痛中的應用[J].臨床醫學研究與實踐，2018，3（30）：73-74.

[3]? Fullmer S，Drum M，Reader A，et al.Effect of preoperative acetaminophen/hydrocodone on the efficacy of the inferior alveolar nerve block in patients with symptomatic irreversible pulpitis： A prospective， randomized， double-blind， placebo-controlled study[J].Journal of Endodontics： Official Journal of American Association of Endodontists，2014，40（1）：1-5.

[4]? 何志強，閆冬梅，段霞光，等.低濃度羅哌卡因股神經加坐骨神經阻滯用于膝關節鏡檢術的臨床分析[J].中國冶金工業醫學雜志，2015，32（2）：168-169.

[5]? 王俊華，朱國棟，芮鵬飛，等.超聲引導下肢神經阻滯在膝關節鏡手術中的麻醉應用[J].中國繼續醫學教育，2017，9（28）：32-33.

[6]? 丁玉美，于慶華，邱頤，等.超生引導下連續神經阻滯在老年膝關節鏡手術中的比較[J].內蒙古醫學雜志，2015，47（12）：1446-1448.

[7]? Sato K，Adachi T，Shirai N，et al.Continuous versus single-injection sciatic nerve block added to continuous femoral nerve block for analgesia after total knee arthroplasty： A prospective， randomized， double-blind study[J].Regional anesthesia and pain medicine，2014，39（3）：225-229.

[8]? 張秋金，王委三.仰臥位下肢神經阻滯在老年患者膝關節鏡手術中的應用[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志， 2017， 12（10）：1014-1016.

（收稿日期：2019-08-19）