在“5+3”一體化培養(yǎng)模式下住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中 影響TBL結(jié)合CBL教學(xué)法效果的因素分析

張宇 胡軍 孫曉萱 王嬙 洪顧麒 黃曉文

摘要：目的：探索不同課前準(zhǔn)備時(shí)間和教師參與程度對(duì)TBL聯(lián)合CBL教學(xué)法對(duì)3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)成果的影響。方法：以開放性脛骨骨折臨床課程為教學(xué)內(nèi)容，根據(jù)不同課前準(zhǔn)備時(shí)間（1周或2周）及教師參與程度（全體學(xué)生課前集中布置教學(xué)任務(wù)或即時(shí)通信工具布置教學(xué)任務(wù)）將住院醫(yī)師隨機(jī)分為四組，并進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)。結(jié)果：充裕的課前準(zhǔn)備時(shí)間（2周）可以明顯提高住院醫(yī)師的測(cè)試成績(jī)、臨床分析及團(tuán)隊(duì)合作能力，而教師課前準(zhǔn)備參與方式對(duì)教學(xué)效果無(wú)明顯影響。結(jié)論：在骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，充裕的課前準(zhǔn)備時(shí)間可以明顯提高住院醫(yī)師在TBL聯(lián)CBL教學(xué)過程中的測(cè)試成績(jī)、臨床分析及團(tuán)隊(duì)合作能力。

關(guān)鍵詞：TBL;CBL;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

中圖分類號(hào)：G642.41? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?文章編號(hào)：1674-9324（2019）49-0050-03

從2015年起，我國(guó)對(duì)七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)招生進(jìn)行了重大改革。將原有培養(yǎng)方式調(diào)整為“5+3”一體化培養(yǎng)模式，即醫(yī)學(xué)生完成5年本科教育且合格后直接進(jìn)入本校接受與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機(jī)銜接的3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育[1，2]。這一培養(yǎng)方式的調(diào)整是為了培養(yǎng)出適應(yīng)我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展所需要的高水平高素質(zhì)臨床醫(yī)師，同時(shí)對(duì)傳統(tǒng)的人才培養(yǎng)模式提出了挑戰(zhàn)。

提高“5+3”一體化培養(yǎng)模式下住院醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量是適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育綜合改革需要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Case-Based Learning，CBL）及以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Team-Based Learning，TBL）這兩種教學(xué)模式已在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中得到了廣泛應(yīng)用。這種新的教育模式能顯著提高醫(yī)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、臨床技能及團(tuán)隊(duì)協(xié)作[3，4]，但存在學(xué)習(xí)效率低下，測(cè)試成績(jī)波動(dòng)較大及實(shí)踐中團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力較差的問題。本文以開放性脛骨骨折為教學(xué)內(nèi)容，旨在探討能否通過調(diào)整課前準(zhǔn)備時(shí)間和教師參與程度來(lái)提高TBL聯(lián)合CBL教學(xué)法在骨科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中的教學(xué)效果。

一、對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象及教學(xué)內(nèi)容。

進(jìn)行一階段規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師48人，根據(jù)課前準(zhǔn)備時(shí)間的長(zhǎng)度和課前教師介入的方式分為4個(gè)教學(xué)實(shí)驗(yàn)組，每組12人。教學(xué)內(nèi)容為開放性脛骨骨折的診斷與處理流程。各組間在年齡、性別上的差異上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。均未進(jìn)行過急診輪轉(zhuǎn)，由相同團(tuán)隊(duì)教師授課。

（二）研究方法。

1.學(xué)生分組。本研究的兩個(gè)干預(yù)手段為：課前準(zhǔn)備時(shí)間和課前教師介入方式。課前準(zhǔn)備時(shí)間分為兩種：提前1周或2周向?qū)W生布置學(xué)習(xí)任務(wù);課前教師介入方式為兩種：集中授課告知教學(xué)內(nèi)容、課前教師微信群告知教學(xué)內(nèi)容。研究共分4組：A組，2周課前準(zhǔn)備時(shí)間+課前教師集中授課告知教學(xué)內(nèi)容;B組，1周課前準(zhǔn)備時(shí)間+集中授課告知教學(xué)內(nèi)容;C組，2周課前準(zhǔn)備時(shí)間+課前教師微信群告知教學(xué)內(nèi)容;D組，1周課前準(zhǔn)備時(shí)間+課前教師微信群告知教學(xué)內(nèi)容。

2.教學(xué)方法。進(jìn)行小班化教學(xué)，每組6人為一個(gè)團(tuán)隊(duì)。教學(xué)過程如下：（1）課前布置預(yù)習(xí)并將臨床病例發(fā)給學(xué)生，課中基于提供臨床真實(shí)的開放性脛骨骨折案例，分別進(jìn)行個(gè)人測(cè)試和小組測(cè)試。（2）對(duì)基本知識(shí)進(jìn)行針對(duì)性的講解，則按照受傷機(jī)制分析、診斷、治療原則及常見并發(fā)癥處理逐層推進(jìn)。（3）應(yīng)用性練習(xí)，組織小組間討論實(shí)際案例，教師和學(xué)生進(jìn)行互動(dòng)的反饋與評(píng)價(jià)。（4）在整個(gè)案例結(jié)束后，再由教師強(qiáng)化及凝練總體教學(xué)目標(biāo)，鞏固教學(xué)成果。

3.教學(xué)評(píng)價(jià)。采用課前測(cè)驗(yàn)成績(jī)（25分）、教學(xué)效率評(píng)價(jià)及課后理論考試成績(jī)?nèi)糠衷u(píng)價(jià)。理論考試采用標(biāo)準(zhǔn)化單選題考核方式（25分），以問卷的形式調(diào)查學(xué)生其他能力。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 19.0，計(jì)量資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。

二、結(jié)果

（一）課堂教學(xué)氛圍比較。

A組和C組（課前準(zhǔn)備時(shí)間為2周）學(xué)生在課中測(cè)試和討論中表現(xiàn)得更為自信，討論氣氛積極、熱烈，團(tuán)隊(duì)成員分工明顯，反映出課前準(zhǔn)備較B組和D組（課前準(zhǔn)備為1周）更為充分。而在教師與學(xué)生互動(dòng)、反饋環(huán)節(jié)，A組和B組（課前集中授課告知教學(xué)內(nèi)容）學(xué)生與教師互動(dòng)更加頻繁，并體現(xiàn)了對(duì)教師權(quán)威性的認(rèn)可和服從。

（二）課堂教學(xué)效率比較。

在A組和C組（課前準(zhǔn)備時(shí)間為2周），所有的教學(xué)內(nèi)容均可以在3個(gè)學(xué)時(shí)內(nèi)完成，而在B組和D組（課前準(zhǔn)備為1周）中實(shí)際教學(xué)時(shí)間均超過預(yù)定計(jì)劃。

（三）理論考試成績(jī)比較。

課中個(gè)人測(cè)驗(yàn)均分：A組為（17.92±2.27），B組為（15.08±6.08），C組為（18.00±3.27），D組為統(tǒng)計(jì)學(xué)差（15.17±4.70）?？ǚ綑z驗(yàn)證明A、C組平均成績(jī)較B、D組高（P<0.05），但A組和C組間，B組和D組間無(wú)明顯差別（P>0.05）。理論考核成績(jī)均分：A組為（21.58±4.81），B組為（20.92±7.72），C組為（20.58±6.63），D組為統(tǒng)計(jì)學(xué)差（20.33±8.79）?？ǚ綑z驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)各組間理論考核成績(jī)有顯著差異（P>0.05）。

三、討論

“5+3”一體化模式培養(yǎng)的主要目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力，提高對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的認(rèn)知層次，訓(xùn)練醫(yī)學(xué)知識(shí)以外的非專業(yè)技能等，最終培養(yǎng)出具有批判性思維和團(tuán)隊(duì)合作能力的高素質(zhì)醫(yī)生。在一體化模式中，要將住院醫(yī)生培養(yǎng)為高水平高素質(zhì)的臨床醫(yī)師，使其不僅能掌握?qǐng)?jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，還能具備較強(qiáng)的臨床思維、臨床實(shí)踐能力。而只有啟發(fā)式、探究式、討論式、參與式的教學(xué)方法才能有效地達(dá)到這個(gè)目標(biāo)。

與傳統(tǒng)的授課教育相比，TBL結(jié)合CBL教學(xué)法改變了學(xué)生被動(dòng)接受老師知識(shí)灌輸、缺乏主動(dòng)參與教學(xué)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作及溝通技巧訓(xùn)練不足的弊端[5]。目前TBL結(jié)合CBL教學(xué)法已經(jīng)具備了規(guī)范的實(shí)施流程，學(xué)生和教師各司其職可以較好地完成教學(xué)目的。但在實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)，部分學(xué)生存在學(xué)習(xí)目的不夠明確、知識(shí)掌握程度不夠、測(cè)試成績(jī)波動(dòng)幅度較大的問題[6]。由于TBL結(jié)合CBL教學(xué)法的流程比較固定，我們認(rèn)為課前準(zhǔn)備時(shí)間的充裕程度和課前教師介入的模式可能是影響教學(xué)質(zhì)量的主要因素。

在TBL聯(lián)合CBL教學(xué)法中，課程前給予充分的準(zhǔn)備時(shí)間是影響教學(xué)質(zhì)量、提高教學(xué)效率的關(guān)鍵因素。在該教學(xué)法中，學(xué)生的自主學(xué)習(xí)居于整個(gè)學(xué)習(xí)過程的核心位置，需要給予學(xué)生必要的準(zhǔn)備時(shí)間去查閱資料，知識(shí)的獲取依賴團(tuán)隊(duì)內(nèi)的分工和協(xié)作。我們?cè)谥皯?yīng)用TBL聯(lián)合CBL教學(xué)法時(shí)通常提前1周將教學(xué)內(nèi)容通知學(xué)生[7]，但實(shí)際教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分同學(xué)無(wú)法及時(shí)完成針對(duì)一個(gè)真實(shí)臨床病例的課前準(zhǔn)備，影響了整個(gè)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作和教學(xué)效率。這與其他作者的報(bào)道是一致的[8]。

當(dāng)學(xué)生進(jìn)入住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)階段后，繁重的臨床工作將占用其相當(dāng)一部分的時(shí)間和精力，考慮到其工作強(qiáng)度、培訓(xùn)目標(biāo)和新教學(xué)法的運(yùn)行模式，有必要給予他們更多的課前準(zhǔn)備時(shí)間，有效地提高課堂教學(xué)效率和實(shí)際教學(xué)效果。當(dāng)課前準(zhǔn)備時(shí)間延長(zhǎng)到2周時(shí)，學(xué)生的課中個(gè)人測(cè)試成績(jī)將有明顯改善，同時(shí)教學(xué)過程更加流暢，所有教學(xué)內(nèi)容均可以在規(guī)定課時(shí)內(nèi)完成。

與時(shí)間因素相比，教師的參與程度對(duì)TBL聯(lián)合CBL教學(xué)法的教育質(zhì)量影響較小。分析原因可能為所有學(xué)生在創(chuàng)傷骨科輪轉(zhuǎn)前已經(jīng)在其他科室積累了這種教學(xué)法的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，掌握了小組中成員要合理安排分工、相互合作學(xué)習(xí)、共同探討進(jìn)步的要點(diǎn)。只要教師在課前將教學(xué)內(nèi)容和重點(diǎn)通過即時(shí)通信工具告知學(xué)生，充分發(fā)揮討論組織者和協(xié)調(diào)者的作用就可以獲得預(yù)計(jì)的教學(xué)效果，無(wú)須召集學(xué)生進(jìn)行課前準(zhǔn)備。研究發(fā)現(xiàn)，不同的教師課前參與模式對(duì)個(gè)人測(cè)驗(yàn)、理論成績(jī)并無(wú)顯著影響，因此教師可以利用微信等即時(shí)通信工具在課前進(jìn)行學(xué)習(xí)內(nèi)容的布置，極大地節(jié)省了教學(xué)資源、提高了教學(xué)效率。

綜上所述，在TBL聯(lián)合CBL教學(xué)法應(yīng)用于“5+3”一體化培養(yǎng)模式的3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)開放性脛骨骨折課程中，給予學(xué)生充分的課前準(zhǔn)備時(shí)間可以顯著提高教學(xué)效率和學(xué)生的準(zhǔn)備充分程度，改進(jìn)學(xué)生的教學(xué)體驗(yàn)。教師在課前準(zhǔn)備階段可充分利用即時(shí)通信工具完成課前準(zhǔn)備并獲得預(yù)計(jì)的教學(xué)效果，有效節(jié)約了教學(xué)資源。我們建議在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中進(jìn)一步推廣和改進(jìn)TBL聯(lián)合CBL教學(xué)法。

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