陸世穎 李海蘭 黃玲 彭小梅(通信作者) 何蓓蓓 張燕飛

530021廣西壯族自治區人民醫院，廣西 南寧

慢性腎臟病(CKD)患者發病率逐年升高，進入終末期腎臟病維持性血液透析患者人數也逐年增多。從目前情況來看，動靜脈內瘺依然是血液透析的首選血管通道[1]。良好的血管基礎是動靜脈內瘺手術是否成功的前提條件，所以應將血管保護方法作為一項重要的護理措施提供給CKD Ⅳ期患者，以保障患者一旦進入腎臟替代治療期可以有更多治療方式可供選擇[2]。這就要求作為腎病科的專業護士應具備一定能力，有意識地保護CKD Ⅳ期患者血管，做好健康教育，為減輕患者痛苦，減少患者經濟負擔，保護患者生命線而努力。近年來國內外學者對CKDⅣ期患者血管保護的現狀及對血管保護的護理干預也有了進一步研究，主要歸為以下幾點。

CKD Ⅳ期患者血管保護現狀分析

動靜脈內瘺具有血流量穩定、維持時間長、內瘺感染和栓塞發生率低的優點，臨床上將其作為血液透析患者血管通路的首選。

腕部頭靜脈及橈動脈內瘺則被認為是建立動靜脈內瘺的經典位置[3]。目前認為從遠端選擇靜脈，堅持首選非慣用側前臂，先橈側后尺側。這樣的選擇順序[4]，充分利用了橈側動靜脈相對接近、易于穿刺等特點。而頭靜脈由于位置表淺、走向筆直易固定等優點，被作為靜脈輸液的常用血管。

CKD Ⅳ期的腎臟病患者及家屬自身沒有血管保護意識，在其他科室進行治療時，沒做到有意識地保護前臂血管，導致動靜脈內瘺首選血管反復進行穿刺引起血管內皮損傷、出現瘢痕、內膜增生，靜脈血管腔狹窄、脆性增加。

護士由于工作經驗、責任心、對工作的熱忱度、觀察能力、情緒、患者血管條件等因素影響對患者血管穿刺的水平存在著差異。

交接班流程中未涉及血管方面內容，有造瘺可能的患者未給予有效血管保護。

PICC 導管在臨床中由于安全、簡便等優點被越來越廣泛地使用，但僅應用于腎病患者靜脈輸注常規液的作用還沒有在臨床中鋪開，同時穿刺技術沒有在全員護士中培訓、維護較普通穿刺復雜、費用昂貴等原因掣肘了腎臟病患者使用PICC導管。

CKD Ⅳ患者血管保護護理干預的方法分析

應用QC 管理模式，進行PDCA 循環式持續質量改進。在工作中查找問題、在問題中尋找方法、按方法制定流程、在流程執行中改進服務、提高質量。

與病員主管醫生溝通交流，能口服絕不靜脈給藥。

科室全員培訓，將血管穿刺技術、CKD Ⅳ期以上患者穿刺血管的選擇原則作為獨立頂崗前考核內容，全員考核通過。同時建立教學基地式培訓單元，配備必須物品和器具，由科室資深專職老師給予一對一講解和問題分析，保障培訓期護士高質量學習效果。

健康宣教：針對患者和家屬在血管保護方面知識掌握程度，制定個性化宣教內容。

加強患者的健康宣教，每日向患者及家屬講解疾病相關知識1 次以上，每月開展2 次以上健康宣教講座，發放健康宣教手冊及卡片給患者等。

紅腕帶系于患者擬行動靜脈瘺術側手腕，松緊適宜，避免影響患者血液循環，以提示該側上肢有行動靜脈內瘺術的可能，避免穿刺前臂腕部橈動脈、頭靜脈；其次為腕部尺動脈、貴要靜脈等。

拔針與按壓拔針時采用順進針角度中速拔針方法，這樣能有效減少拔針后疼痛、出血、皮下瘀血、靜脈硬化等情況[5]。

采取保護性護理操作，有計劃地選擇血管，先選擇遠心端的小靜脈，保護近心端大血管。雙側上下肢交替使用，先用肢體末端手背、手指、足背小靜脈[6]。

結 語

CKD 是一組常見病、多發病，因此保護CKD 患者血管情況，對患者進行早期護理干預對我國乃至全球公共健康領域將有著重要意義。血管通路并發癥的治療是終末期腎臟病(ESRD)患者系統治療的一項主要開支，耗資巨大。美國國立衛生研究院估計，因為血管通路建立和相關并發癥住院費用每年可高達10 億美元。廣西ESRD 患者進入血透時已建立長期血管通路者僅占2.35%，遠落后于發達國家和地區，導致后期尿毒癥患者血管通路的并發癥更多，經濟負擔更重，嚴重影響了患者生活質量和生存期。而通過對CKD Ⅳ期患者血管通路實施早期護理干預，使患者頭靜脈及橈動脈等造瘺血管得到保護及合理應用，減少血管不合理穿刺及并發癥的發生，同時配合醫生幫助患者更早的鍛煉并建立血管通路，能使CKD 患者行動靜脈內瘺術成功率得以提高，減少并發癥，降低醫療費用。這是一項可持續性開展的工作，對縮短CKD 患者平均住院日，減輕患者痛苦，提升患者滿意度也具有一定的意義[7]。因此將血管保護方法作為一項重要的護理措施提供給CKD 早期的患者，以保障患者一旦進入腎臟替代治療期可以有更多治療方式可供選擇。醫護要對患者講解建立透析前血管通路建的重要性[8-9]。雖然目前臨床對于CKDⅤ期血管通路維護的研究很多，但對于CKDⅣ期血管保護現狀的調查和護理干預方法及效果探討的文獻不多，還需要進行更進一步的深入研究和探索。