替羅非班在腦梗死不同時期的安全性及對血小板活化的影響

楊直堂 蘇進營 劉志軍 王琮民 王友明 盛學文 劉保國

河北工程大學附屬醫院，河北 邯鄲 056002

腦梗死指各種原因所致腦部血液供應障礙，導致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現相應神經功能缺損[1-2]。對于不能溶栓的患者，阿司匹林常被推薦為腦梗死治療的首選[3-5]，但部分腦梗死患者服用阿司匹林后效果較差[6-7]，考慮與阿司匹林抵抗[8-12]或對血小板活化的抑制作用減弱有關[13-17]。因此，選擇一種安全有效的腦梗死治療方法，是目前所面臨的首要任務。

替羅非班是近年來開發的一種抗血小板聚集新藥，通過拮抗血小板糖蛋白(glycoprotein，GP)Ⅱb/Ⅲa受體，發揮抗血小板作用[13-17]。P選擇素常用于評價血小板活化程度[20]。替羅非班主要用于治療急性心肌梗死，而在腦梗死急性期及亞急性期作用及安全性，目前無相關報道。本試驗擬通過觀察替羅非班在腦梗死急性期及亞急性期的安全性，從而為腦梗死治療提供新的方法。

1 對象與方法

1．1納入及排除標準本試驗符合河北工程大學附屬醫院倫理委員會的人體試驗標準并獲得該委員會通過。每位受試者入院時均被告知試驗的內容及不良反應并簽屬知情同意書。納入標準：(1)發病后6 h住院；(2)NIHSS評分5～25分；(3)因第一次腦梗死而住院，并且頭顱CT或MRI證實有局部病灶；(4)腦梗死的病灶不超過大腦總體積的1/3，無顱內出血跡象；(5)住院時間≥10 d。

排除標準：(1)對替羅非班過敏者；(2)年齡>90歲或<20歲者；(3)凝血功能障礙者或最近21 d有內臟出血者；(4)最近48 h接受肝素治療或抗凝治療且INR>1.5；(5)肝、腎功能障礙者；(6)最近3個月有顱內手術或有腰穿、動脈穿刺者；(7)血小板計數<100×109個/L；(8)精神異常者或伴癲癇發作者；(9)收縮壓>180 mmHg或舒張壓>100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1．2受試對象分組及給藥方法將120例受試對象隨機分為對照組(急性期組30例，亞急性期組32例)、腦梗死急性期組(28例)及腦梗死亞急性期組(30例)。根據臨床經驗及病理學基礎，將腦梗死患者分為急性期(發病3 d內)及亞急性期(發病4～7 d)。對照組自入院后即給予阿司匹林0.1 g口服，1次/d，胞磷膽堿0.5 g靜滴，有糖尿病及高血壓者給予相應處理，治療1個療程(每療程為14 d)。不同時期腦梗死患者的給藥方法：除將阿司匹林換成替羅非班外，腦梗死急性期及亞急性期組患者接受對照組相同治療。替羅非班給藥方式為靜脈泵入，以0.6 μg/(kg·min)速度持續泵入30 min，然后改為0.15 μg/(kg·min)持續泵入72 h，治療結束后改為阿司匹林口服。

1．3觀察指標分別于替羅非班治療前及治療后的當天，記錄每組受試對象的血壓、脈搏、上消化道不適、睡眠及體溫情況，以了解替羅非班是否對人體的正常生理功能產生影響。陽性判斷標準：與用藥前相比，收縮壓較前增加≥10 mmHg，脈搏較前增加≥10次/min，體溫≥1 ℃，入睡時間較前>1 h，上消化道有惡心、返酸癥狀。

1．4安全性評價分別于替羅非班治療前及治療后的當天，檢測每組受試對象的血小板計數、血漿凝血酶原時間(PT)、血尿及便血。于替羅非班治療結束后的第1及第2天，行頭顱CT檢查，以了解患者是否有顱內出血。

1．5神經功能評價分別于替羅非班治療前后行NHISS評分，以了解替羅非班對腦梗死患者神經功能的影響。

1．6血小板活化水平檢測將稀釋好后的標準品和待測樣品于反應孔內，立即加入生物素標記的抗體，振蕩混勻，37 ℃溫育1 h，甩去孔內液體，洗滌，加入親和鏈酶素-HRP，混勻，37 ℃溫育30 min，洗滌，加入底物A、B，混勻，37 ℃避光溫育10 min。取出酶標板，迅速加入終止液后立即測定結果，在450 nm波長處測定各孔的OD值，根據標準曲線測定P選擇素濃度。

2 結果

2．1一般情況在接受替羅非班治療前，各組的收縮壓、脈搏、上消化道不適、睡眠及體溫無明顯差異(P>0.05)。在接受替羅非班治療后，腦梗死急性期組收縮壓增高10 mmHg及以上為2例(7.1%)，上消化道不適5例(17.5%)，急性期對照組分別為3例(10%)、5例(16.7%)。腦梗死亞急性期收縮壓增高10 mmHg及以上為2例(6.7%)，上消化道不適6例(20.0%)，亞急性期對照組分別為3例(9.4%)、7例(21.9%)，4組間差異無統計學意義(P>0.05)。各組脈搏、睡眠及體溫無顯著差異(P>0.05)。

2．2安全性評價在替羅非班治療前，各組的血小板計數及血漿凝血酶原時間(PT)無顯著差異，且無血尿及便血患者，頭顱CT結果示亞急性期組出血1例。替羅非班治療后，腦梗死急性期組及亞急性期組的血小板計數均較對照組減少，血漿凝血酶原時間較各對照組延長，但無顯著差異(P>0.05)。見表1。

2．3神經功能評定治療前各組NIHSS評分無明顯差異。治療后，腦梗死急性期組NIHSS評分(3.3±0.26)明顯低于亞急性期組(5.3±0.5)及對照組(6.1±0.12)，差異有統計學意義(F=23.52，P<0.05)。腦梗死亞急性期組NIHSS評分低于對照組(5.8±0.22)，但差異無統計學意義(t=1.56，P>0.05)。

表1 各組血小板計數及血漿凝血原時間比較±s)

2．4血小板活性檢測在替羅非班治療前，各組的P選擇素表達水平無明顯差異。在替羅非班治療后，腦梗死急性期組P選擇素表達水平(5.8±1.4)明顯低于亞急性期組(7.1±2.2)及對照組(8.1±1.6)，且差異有統計學意義(F=22.61，P<0.05)。腦梗死亞急性期組P選擇素表達水平低于對照組(8.6±1.7)，但差異無統計學意義(t=1.56，P>0.05)。

3 討論

雖經替羅非班治療后的腦梗死急性期組及亞急性期組患者的血壓增高，部分受試者出現惡心及上腹部不適癥狀，但與阿司匹林治療組無顯著差別，而脈搏、睡眠及體溫在治療前后無明變化。進一步研究顯示，與阿司匹林治療的對照組相比，替羅非班并未明顯影響受試對象的血小板計數及凝血系統，更未造成血尿及便血。雖亞急性期組1例出現顱內出血，但考慮該患者年齡稍大，梗死面積稍大，故不能排除出血轉化。與亞急性期組及對照組相比，急性期患者的NIHSS評分及P選擇素水平明顯降低，提示替羅非班在腦梗死急性期及亞急性期應用是安全的。該課題組同時也觀察到替羅非班改善了腦梗死急性期患者的神經功能，抑制了血小板的活化，提示替羅非班在腦梗死急性期具有很好的療效。

腦梗死的主要發病機制為在動脈硬化的基礎上，大量的血小板活化并聚集，從而形成血栓[21-29]。因此，靜脈溶栓被公認為腦梗死急性期治療的最有效方法[30-32]，但由于時間窗的限制，使得絕大多數患者失去了溶栓治療機會[33]。阿司匹林作為一種經典的抗血小板聚集藥物，被廣泛應用于腦梗死治療中[16，34-36]，但近年研究顯示，對部分患者而言，阿司匹林并不能抑制血小板活化，也不能阻止病情進展[8，37]。P選擇素被很多文獻作為血小板活化的指標。因此，尋找一種更有效抑制血小板聚集及活性藥物成為神經內科醫師所關注的焦點。

替羅非班作為一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(gpⅡb/Ⅲa)受體拮抗劑，阻止了血小板聚集的最終通路[18，38-40]。該藥更多地被用于急性心肌梗死及冠脈綜合征的治療，近年來也被用于心肌梗死及腦梗死支架置入術后治療[41]。但關于該藥在腦梗死中的作用，卻鮮有文獻報道。研究[42]發現，替羅非班不但可以治療急性進展性腦梗死，還有內源性溶栓作用。MARIO等[43-44]報道，替羅非班在治療發病3～22 h的腦梗死患者是安全的。

替羅非班能改善急性腦梗死患者的神經功能，對腦梗死患者的一般生理功能無明顯影響，更進一步證明該藥的安全性。