無創顱內壓監測在重癥顱腦損傷術后患者中的臨床觀察

朱向娜 王聰梅 陳清亮 劉瑞芳

河南省直第三人民醫院重癥醫學科，河南 鄭州 450006

創傷性顱腦損傷患者臨床多見，多由墜落、沖撞、交通事故等傷害所致，是造成青壯年人群致死致殘的重要原因[1-2]。重癥顱腦損傷外科治療術后常并發顱內壓增高，也是造成病情預后不良的主要因素[3-4]。術后能動態監控顱內壓的變化，并根據顱內壓的情況采取恰當的降顱內壓的措施，對縮短病程和改善預后方面有重要的價值[5]。有創性顱內壓監測臨床常用，但因其操作技術復雜，并發癥多而降低了其在臨床方面的應用價值[6]。近年來，無創性顱內壓監測技術趨于成熟，相關設備操作簡便，臨床應用也越來越廣泛，取得較好的臨床效果[7]。本文對重癥顱腦損傷術后采用有創性和無創性顱內壓監測的病例進行回顧性對比分析，探討無創性顱內壓檢測儀的臨床應用價值。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇河南省直第三人民醫院2015-06—2017-09收治的重癥顱腦損傷行手術治療60例患者，術后采用動態顱內壓監測，隨訪超過6個月。其中30例采用術中留置導管的有創顱內壓監測(對照組)，包括外傷性腦挫裂傷所致顱內血腫12例，硬膜下血腫8例，硬膜外血腫6例，彌漫軸索損傷4例，男24例，女6例，年齡19～75(51±4.3)歲。采用無創動態顱內壓監測30例(觀察組)，其中腦挫裂傷性顱內血腫13例，硬膜下血腫9例，硬膜外血腫7例，彌漫軸索損傷1例，男21例，女9例，年齡27～65(47±5.3)歲。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法有創性動態血壓監測采用強生公司Comdman ICP Monitoring System光導纖維顱內壓監測儀，顱腦手術中把將導管置入側腦室前角內或者采用腦實質內置管，進行持續的顱內壓監測，每30 min記錄1次監測值，顱內壓<15 mmHg為正常，>20 mmHg為異常，使用脫水劑降顱內壓，顱內壓>40 mmHg監測時間一般為顱內壓監測數值穩定在正常值3 d后，或出現死亡或放棄治療時終止。無創動態顱內壓監測采用重慶名希醫療器械有限公司的MICP-KZ20A顱內壓無創檢測分析儀進行監測，顱內壓監測值穩定在正常值7 d或者患者出現死亡或放棄治療時終止。根據病情變化及時復查顱腦CT，除外再次出血的情況，根據顱內壓監測數值的情況并及時調整脫水劑的劑量。

1．3觀察指標2組隨訪時間均>6個月，對比2組臨床療效、術后并發癥及脫水劑應用時間和劑量。格拉斯哥(GOS)預后評分：5分：恢復良好，盡管有輕度缺陷，但恢復到正常生活狀態。4分：輕度殘疾，可以獨立生活或者在協助狀態下進行工作。3分：重度殘疾，有殘疾，但頭腦清醒，生活需要照料。2分：植物人狀態，僅存最小的神經反應。1分：患者死亡。

2 結果

2．1 2組臨床療效比較觀察組良好10例，輕度殘疾8例，重度殘疾10例，植物生存1例，死亡1例。對照組良好9例，輕度殘疾12例，重度殘疾7例，死亡2例。2組臨床療效比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組1例死亡，原因為再次出血；對照組顱內感染2例，其中1例顱內感染致腦組織壞死，另外1例死于術后再次出血。

2．2 2組脫水劑應用時間與劑量比較觀察組脫水劑應用時間與劑量均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

3 討論

重癥顱腦損傷外科手術后顱內壓增高臨床常見[8]。外傷或者血腫造成的腦水腫在手術清除血腫后會逐漸加重，而持續的高顱壓狀態會導致腦組織血流量降低[9]，腦組織缺氧后會進一步加重腦水腫，引起腦組織移位直至腦疝形成，如不能及時發現并采取有效措施降低顱內壓，會嚴重影響患者病情的發展以及預后，甚至會導致死亡情況的發生[10]。因此，重癥顱腦損傷患者術后能夠精確連續地監測患者顱內壓的變化，對于診斷病情，指導脫水劑的應用，搶救患者生命以及判斷患者的預后方面都有至關重要的作用[11-12]。臨床常用的有創顱內壓監測方式為在腦外手術中，或者專門顱骨鉆孔的方式將監測儀探頭置于硬膜下、腦室或者腦實質內，直接監測顱內壓的變化，從而達到判斷腦水腫情況[13]。也有學者對技術的應用提出了不同的意見，認為該監測模式增加了顱內創傷機會[14-15]，操作技術復雜，還容易發生顱內感染、腦脊液漏以及出血等并發癥[16]，從而限制了其在臨床方面的應用[17]。

近年來國內外學者對無創性顱內壓監測方式進行了廣泛的研究[18]。根據經顱多普勒、閃光視覺誘發電位、骨膜移位法、前囟測壓法等原理研制出來的無創性顱內壓檢測儀逐步應用于臨床[19]：(1)經顱多普勒法監測顱內壓變化能動態反應腦血流變化，觀察自身調節機制是否完善，但容易受腦血管痙攣、腦血管擴張等多種因素影響[20-22]；(2)閃光視覺誘發電位法對判斷顱內高壓患者的預后和腦死亡有獨特的優勢，但嚴重視力障礙、眼底出血、顱內占位性病變壓迫視覺通路等情況下，該方法對顱內壓的反應將受到影響[23-24]；(3)骨膜移位法在一定條件下能夠準確反應低顱內壓，這是該法的特有優勢，但受試者必須滿足多重條件，如中耳壓力正常，耳迷路導管開放等[25-26]；(4)前囟測壓法適用于新生兒和嬰兒[27-29]。這些方法均需要較多的臨床實踐來進一步證明該類設備對診斷顱內壓升高的靈敏性、穩定性、安全性和有效性[30-31]。

表1 2組脫水劑應用時間與劑量比較±s)

本研究尚有不足之處，研究入組病例數量不足，對象較為局限，均為重癥顱腦損傷患者，可能對實驗數據產生影響；無創顱內壓監測的方法較單一，均為閃光視覺誘發電位法，缺乏多種無創顱內壓監測方法間的對比。