腦出血昏迷患者繼發多器官功能障礙綜合征的危險因素分析

胡淑梅 張利煥 張 爽

滎陽市人民醫院神經內科，河南 滎陽 450100

腦出血是臨床常見腦血管疾病，具有較高病死率及致殘率。近年來，隨人口老齡化加劇，腦出血發病率呈不斷上升趨勢，加重家庭及社會經濟負擔[1-2]。多器官功能障礙綜合征(multi-organ dysfunction syndrome，MODS)是在嚴重感染、創傷等急性疾病中相繼或同時并發的2個及以上器官急性功能衰竭或障礙。腦出血昏迷患者長期臥床，會進一步增加肝、腎功能損害、感染等發生風險，故腦出血昏迷患者是MODS的多發人群[3-5]。掌握腦出血昏迷患者繼發MODS的危險因素，早期發現并給予有效治療與干預是改善腦出血繼發MODS患者預后的關鍵，但目前臨床尚無較多關于腦出血昏迷繼發MODS危險因素的深入研究[6-7]。本研究選取滎陽市人民醫院91例腦出血昏迷患者，探討年齡、既往糖尿病史與腦出血昏迷患者繼發MODS的關聯性。

1 資料與方法

1．1一般資料抽取2014-11—2017-01滎陽市人民醫院91例腦出血昏迷患者，男47例，女44例，年齡47～79(64.39±11.41)歲。腦出血病因：腦血管畸形致腦出血29例，動脈硬化性腦出血62例。其中34例發生MODS為觀察組，未發生MODS的57例腦出血昏迷患者為對照組。MODS診斷要點：在腦出血基礎上并發2個及2個以上臟器功能衰竭可診斷為MODS，包括肺功能衰竭、肝功能衰竭、腦功能衰竭、腎衰竭、中樞神經系統功能衰竭、心血管功能衰竭、消化道功能衰竭、凝血機制障礙。

1．2納入及排除標準(1)納入標準：符合腦出血相關診斷標準[8]，GCS評分≤8分；家屬知曉本研究并自愿簽署知情同意書；研究符合醫學倫理學標準，經醫院倫理協會審核同意。(2)排除標準：納入研究前2周內具有感染史；入院24 h內死亡；合并惡性腫瘤疾??；依從性差難以配合本研究順利完成。

1．3研究方法(1)收集一般資料：統計2組年齡、性別、出血部位(小腦、丘腦、腦葉)、既往病史(糖尿病、高血壓、腦卒中、冠心病)；測量2組血壓[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)]、血腫量。(2)評分：采用格拉斯哥昏迷指數(Glasgow coma scale，GCS)[9]評估2組昏迷情況，分值越低昏迷越嚴重；以急性生理學和慢性健康狀況評分系統(acute physiological and chronic health evaluation，APACHE-Ⅱ)[10]對2組病情嚴重程度進行評估，分值越高病情越嚴重。(3)隨訪3個月，以格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale，GOS)評估2組預后情況，分恢復良好(5分)、輕中度殘疾(4分)、重度殘疾(3分)、植物生存(2分)、死亡(1分)5個等級。

2 結果

2．1腦出血昏迷患者繼發MODS危險因素單因素分析觀察組性別、出血部位、既往高血壓史、腦卒中史及血壓(SBP、DBP)與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，觀察組年齡、既往糖尿病史、冠心病史、血腫量及GCS評分、APACHE-Ⅱ評分與對照組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2．2腦出血昏迷患者繼發MODS危險因素Logistic多因素回歸分析經Logistic多因素回歸分析，年齡、糖尿病史、血腫量及GCS評分、APACHE-Ⅱ評分是腦出血昏迷患者繼發MODS的重要危險因素(P<0.05)。見表2。

2．3預后隨訪3個月觀察組預后情況較對照組更差，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

腦出血是臨床常見病與多發病，隨我國老齡人口增多，腦出血發生率呈不斷增長趨勢，且受生活方式及飲食習慣改變等因素影響，其發病年齡日漸年輕化，成為威脅中老年群體身心健康的重要疾病[11-12]。腦出血發病突然、病情危重，發病后患者多昏迷不醒，致體液調節及神經調節失常，引起多系統器官發生缺血性水腫，導致功能障礙，最終引發MODS。

腦出血后MODS發生機制尚不明確。本研究中觀察組年齡、既往糖尿病史、冠心病史、血腫量及GCS評分、APACHE-Ⅱ評分與對照組均存在明顯差異(P<0.05)，且Logistic多因素回歸分析示，年齡、糖尿病史、血腫量、GCS評分及APACHE-Ⅱ評分是腦出血昏迷患者繼發MODS的重要危險因素。年齡是腦出血昏迷患者繼發MODS的危險因素之一，年齡越大，患者存在慢性疾病的可能性越大，則機體耐受度越差，在發生腦出血后，機體臟器多處于代償狀態，更易發生MODS，且相關研究發現，老年腦出血患者繼發MODS后其病情較年齡較小者更危重，病死率更高[13-14]。有糖尿病史患者多存在不同程度全身免疫功能低下及代謝紊亂，腦出血昏迷后，患者口鼻咽部寄生菌極易侵襲下呼吸道誘發肺部感染，肺部感染可進一步導致呼吸衰竭，機體缺氧后細胞代謝功能損害，成為器官衰竭的基礎。一方面，胰島素分泌及胰島素抵抗障礙，可促進白細胞介素-6、腫瘤壞死細胞因子-α及CRP等炎性細胞因子大量釋放，而大量炎性因子釋放可誘發無法控制的炎性反應，最終引起MODS；另一方面，糖尿病患者過氧化物脂質及自由基含量較高，且花生四烯酸代謝存在異常，血小板在血栓素作用下聚集而發生微血栓，導致血流呈黏、緩狀態，加重微循環障礙，引起凝血機制異常[15]。研究證實，凝血酶具有較強毒性，可通過破壞血-腦屏障、介導炎性反應等機制誘發腦組織水腫，增加血腫面積[16-17]。血腫直接對腦組織造成壓迫，并引起占位效應，增加繼發性腦水腫、腦疝形成、血液破入腦室所致腦脊液循環障礙等發生風險，嚴重者可誘發MODS[18]。

表1 腦出血昏迷患者繼發MODS危險因素單因素分析

表2 腦出血昏迷患者繼發MODS危險因素Logistic多因素回歸分析

表3 2組預后情況比較 [n(%)]

GCS及APACHE-Ⅱ是評估腦出血患者昏迷程度及病情嚴重程度的常用評分量表[19-20]。研究發現，腦出血患者預后與昏迷程度密切相關，昏迷導致腦出血患者意識完全喪失，進一步加重病情危重程度[21]。隨意識喪失，患者對外界刺激反應遲鈍或完全喪失，無法對任何刺激作出主動反應，提示此時患者腦皮質功能已喪失，且昏迷程度越深，患者預后越差。昏迷導致患者臥床時間長，機體抵抗力差，極易發生感染，進而引發MODS[22]。APACHE-Ⅱ是評估危重患者病情嚴重程度的體系，由急性生理及慢性健康兩部分組成，其分值越高提示患者病情越為危重，則繼發MODS的風險越大，故APACHE-Ⅱ亦可作為評估腦出血昏迷患者繼發MODS的重要指標[23-24]。隨訪3個月，觀察組預后較對照組差(P<0.05)，充分佐證了腦出血患者繼發MODS后預后更差，故腦出血發生后，臨床應準確評估MODS危險因素及發生風險，及時制定干預方案，降低MODS發生率，以改善腦出血患者預后。腦出血昏迷患者入院后，根據其年齡、有無糖尿病史、腦血腫量及GCS、APACHE-Ⅱ評估結果獲取相關信息，判斷患者是否存在繼發MODS的較高風險，進而有利于對MODS進行早期預防。本研究存在一定局限性，需擴大樣本量及延長隨訪時間進一步研究。