多模態MRI指導下急性后循環梗死靜脈溶栓的療效評估

胡玉婷 魏秀娥 付家亮 陶中海 榮良群

徐州醫科大學第二附屬醫院神經內科，江蘇 徐州 221006

后循環梗死發病率約占缺血性腦卒中的20%，具有病情重、進展快、預后差等臨床特點，致殘率、致死率較前循環腦梗死更為嚴重，急性腦梗死超早期rt-PA靜脈溶栓仍是循證醫學證實最有效的治療[1-3]。由于后循環供血區域主要為枕葉、腦干、小腦，臨床表現復雜多樣，早期不易區別，容易漏診，以致錯過最佳治療時機[4-6]。隨著神經影像學技術的發展，新MRI技術的興起與成熟，多模態MRI技術能夠在超早期提供許多有價值的信息，亦是早期缺血性卒中最理想的影像檢查方法[7-8]。纖維蛋白原是凝血功能的主要指標，溶栓前后纖維蛋白原水平的變化可能影響溶栓治療的效果[9]。本研究探討多模態MRI在后循環梗死超早期再灌注治療中的應用，纖維蛋白原水平的變化與遠期預后的關系。

1 資料與方法

1．1臨床資料選擇徐州醫科大學第二附屬醫院神經內科2016-04—2018-06卒中中心收治的擬診急性后循環梗死患者，入院時均進入卒中綠色通道，頭顱CT檢查排除顱內出血、占位性病變，根據發病至靜脈溶栓時間(ONT)分為ONT≤4.5 h、4.5 h

1．2治療方法所有患者治療前急查血常規、血凝試驗、血糖、心肌酶、心電圖、頭顱CT，4.5 h

1．3療效評估神經內科專科醫師對溶栓前、溶栓后24 h、溶栓后7 d的神經功能進行采用NIHSS評分，溶栓前、溶栓后90 d予mRS評分以評估預后，溶栓24 h復查CT評估是否合并癥狀性顱內出血。臨床好轉(clinical recovery，CR)為24 h NIHSS評分≤3分或評分下降≥10分，良好功能結局(favorable functional outcome，FFO)為90 d mRS≤2，不良功能結局為90 d mRs>2[8]。

1．4統計學分析采用SPSS 16.0軟件對數據進行統計學處理，計量資料的組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗分析進行組間臨床結局差異的比較，所有檢驗均為雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

41例接受rt-PA靜脈溶栓治療的急性后循環梗死患者，男25例，女16例，吸煙史18例，房顫史4例，高血壓史26例，糖尿病史11例，冠心病8例，既往腦梗死史9例，既往TIA史3例。

2．1臨床結局41例急性后循環梗死患者按ONT時間分為：ONT≤4.5 h組22例，臨床好轉14例，良好功能結局16例，無癥狀性顱內出血并發癥患者；4.5 h

2．2 24 h神經功能評分、90 d mRS評分比較結果顯示急性后循環梗死靜脈溶栓治療，2組間NIHSS評分、90 d mRS評分比較差異無統計學意義。見表1～2。

2．3纖維蛋白原水平變化比較見表3。

注：χ2=0.156，0.5

表2 90 d mRS評分比較

注：χ2=0.447，0.5

表3 2組纖維蛋白原水平變化比較

注：*P<0.01，△P<0.001

3 討論

目前腦卒中仍是導致人類致死和致殘的主要病因之一，發病率逐年上升，且有年輕化趨勢，患者不良預后給家庭和社會增加了沉重的經濟負擔。后循環腦梗死多數是由椎基底動脈及其分支致狹窄或閉塞引起，病因主要為動脈粥樣硬化性病變，患者常出現意識障礙、生命體征不穩，且病情兇險，病死率高[10-12]。急性腦梗死超早期治療的關鍵在于盡早開通閉塞血管、恢復血流以挽救缺血半暗帶組織，靜脈溶栓具有簡單、快速、有效的特點，rt-PA靜脈溶栓仍是國內外指南一致推薦的超早期最有效的標準治療，通過挽救缺血半暗帶、保護缺血神經細胞功能，改善臨床預后[13-15]。目前靜脈溶栓治療已得到廣泛的推廣和應用，超時間窗或醒后卒中患者是否可以接受溶栓治療仍有待探索，超時間窗再灌注治療在目標人群、時間窗選擇、最佳治療流程、遠期獲益等方面尚缺乏肯定的臨床研究支持[16]。近年來專家學者認為，選擇溶栓時間窗不應以發病時間為依據，應以組織時間窗來決定，多模態MRI技術能夠在超早期評價急性缺血灶的位置、范圍，是否存在缺血半暗帶以及缺血半暗帶的大小，是否存在顱內大動脈的閉塞或嚴重狹窄，甚至能夠估計缺血性卒中的發病時間，對指導超早期治療及判斷預后有極大的價值，成為急性缺血性卒中超早期篩查提供強有力的手段[17-19]。國內外專家認為，后循環梗死靜脈溶栓時間窗可適當延長，DWI/FLAIR不匹配提示超早期腦梗死，能夠準確預測3～6 h的急性腦梗死[20-22]。本研究探討多模態MRI對發病9 h后循環梗死的靜脈溶栓治療的指導作用。

急性腦梗死超時間窗靜脈溶栓治療可能存在增加發生癥狀性顱內出血風險，可能會出現治療效果不佳，本研究結果顯示，ONT≤4.5 h靜脈溶栓組未見出現癥狀性顱內出血并發癥，4.5 h0.5)，與研究的結果一致[23]，利用多模態MRI指導下的后循環梗死患者的靜脈溶栓治療是安全有效的。對急性后循環梗死患者進行多模態MRI神經影像學評價，能夠同時進行解剖定位、生理、代謝方面的分析，快速評估梗死核心、量化缺血半暗帶存在的時間、評估側支循環血流、預測出血轉化風險，在溶栓治療時間窗的把握、治療的個體化，特別是篩選rt-PA溶栓治療時間窗不明確者的選擇和判斷上，提供早期影像學參考依據，對于指導患者溶栓和判斷預測組織預后有重要價值[24-25]。因此，多模態MRI指導下的超早期再灌注治療，能提高臨床獲益、降低出血并發癥的風險，避免盲目治療帶來的不良后果。

纖維蛋白原是反映凝血功能的生物標志之一，參與血小板聚集、血栓形成，并影響血液的黏稠度和纖維蛋白凝結，高纖維蛋白原水平增加對纖溶酶的抵抗性，靜脈溶栓治療前后纖維蛋白原水平的變化可能影響腦梗死患者靜脈溶栓治療的效果和預后[26-27]。PEDERSEN等[28]研究認為，血液纖維蛋白原水平對青年卒中患者遠期認知功能損害具有預測作用，LU等[29]的研究報道，腦梗死后纖維蛋白原水平的動態變化與靜脈溶栓治療早期的療效有關，提示癥狀改善組纖維蛋白原水平下降率偏高，本研究對纖維蛋白原與遠期結局的相關性進行探討，結果顯示良好功能結局組纖維蛋白原水平偏低，溶栓后纖維蛋白原水平下降明顯，差異具有統計學意義，提示急性后循環腦梗死靜脈溶栓治療遠期預后與纖維蛋白原水平及動態變化有關。VANDELLI等[30]研究提出，溶栓后纖維蛋白原的下降可能是顱內出血的危險因素之一，本研究4.5 h