老年腦卒中患者吞咽障礙康復護理研究現狀＊

龔晨 王光鵬 喬建歌 周丹 楊青敏

（復旦大學附屬上海市第五人民醫院，上海 200240）

腦卒中后吞咽障礙的發生率為45%～75%[1]，導致營養不良、吸入性肺炎等并發癥，大大降低生活質量。因此，為腦卒中患者提供有效的護理措施改善其吞咽功能顯得尤為重要，逐漸受到國內外學者的關注，現將吞咽障礙的康復護理研究現狀綜述如下。

1 腦卒中后吞咽障礙評估方法

吞咽功能的評估方法可分為床旁篩查和實驗室檢查。30 s 反復唾液吞咽試驗是一種較為安全的床旁篩查方法，但評分標準受年齡、性別影響較大，通常用于吞咽障礙的初步篩查[2]；洼田飲水試驗是目前臨床上廣泛應用的評估方法,可較好地反映患者液體吞咽功能,但對于其他形態食物的評估可靠性尚不足[3,4]；而才藤氏7 級評價法依據吞咽食物形態及誤咽情況評估吞咽功能，現已在老年人中得到使用[5]；標準吞咽功能評估量表先檢查患者意識、體位及唇舌功能，再進行飲水量試驗，提高安全性，具有良好的信效度、敏感性和特異性，適用于高齡患者[6]，此外，經口攝食功能評估量表（FOIS）、進食評估問卷調查工具-10（EAT-10）、Mann 吞咽功能評估量表（MASA）等工具逐漸應用于吞咽功能評估[7,8]。視頻透視吞咽檢查量化吞咽障礙程度，是公認的診斷吞咽障礙和評價吞咽量表信效度的金標準，但因其操作過程繁瑣，僅20%左右患者采用此方法[9]。

2 康復護理方法

2.1 康復訓練

2.1.1 基礎訓練（間接訓練） 基礎訓練主要包括口腔器官訓練、呼吸訓練和有效咳嗽[10]?？谇黄鞴儆柧氈缚诖竭\動、頰肌表情動作訓練和舌部各方向運動。指導患者有效咳嗽，可提高呼吸系統反應性，促進分泌物的排出，預防誤吸。傳統呼吸訓練采用腹式呼吸、縮唇呼吸、吹蠟燭等，但單一效果有限，常結合其他康復方法如針刺、冰刺激、電刺激等[11]。后有學者設計改良式呼吸功能訓練，包括胸廓抗阻吸氣訓練、腹式抗阻吸氣訓練、胸廓外展技術、海姆立克排痰手法等，對腦卒中后合并肺部感染患者的癥狀改善效果顯著高于傳統呼吸訓練[12]。改良呼吸操、控制氣流法和強化腹式呼吸等強化呼吸訓練，可使老年卒中患者縮短吞咽功能康復進程，大幅提高治療有效率[13]。

2.1.2 攝食訓練（直接訓練） 進食體位是氣道保護最重要的因素之一，選擇既有代償作用又安全的體位十分重要[14]。進食體位選擇受個體差異性影響，常用體位有坐位、半臥位、健側臥位3 種。病情允許時應盡量取坐位，頭稍前屈，身體傾向健側30°，利于食物由健側咽部進入食管，減少逆流發生。對于不能坐起的患者，抬高床頭30～45°是一個較為安全的角度，頸和頭稍前屈，膝下放一枕頭，頭偏向健側，降低誤吸發生率[15]。

食物形態應根據患者個體差異、所需熱量，依據食物硬度、粘稠性、附著性合理選擇。口腔期障礙者首選泥狀食物，其次給予糊狀或凍狀食物，所需口腔動能少，不易松散，減少咽部殘留和誤吸；吞咽期患者應以膠凍狀飲食為主，或用增稠劑調整流食粘稠度[16]。喂食應選薄面湯匙，將食物放在口腔健側舌后方，食團大小每次以1 湯匙為宜，放入食團后用匙背輕壓舌部以刺激吞咽。

2.1.3 代償性訓練 側方吞咽：分別左、右側轉頭做側方吞咽，除去梨狀隱窩部殘留食物；空吞咽與交替吞咽：每次進食吞咽后，做幾次空吞咽使食團全部咽下，然后再進食，既可誘發吞咽反射，又能除去咽部殘留食物；用力吞咽：讓患者將舌用力向后移動，幫助食物推進通過咽部，減少食物殘留；點頭樣吞咽：頸部盡量前屈狀點頭，同時做空吞咽，去除會厭谷殘留食物；低頭吞咽：頸部盡量前屈姿勢吞咽，使會厭部空間擴大，并使會咽向后移位，避免食物溢漏入喉前庭，以保護氣道[17,18]。

中樞神經在結構和功能上具有一定的重組能力和可塑性，經過反復適當的康復訓練，可刺激建立新的運動投射區，強化患者的意念運動訓練，發揮主觀能動性，引導攝食、咀嚼、吞咽等一系列吞咽動作的形成，促進運動傳導通路的重新建立[19]。一項納入88例老年腦卒中患者的研究中，試驗組在常規護理基礎上給予吞咽功能康復訓練，4 周后吞咽功能明顯改善，另有多項研究表明，攝食訓練、吞咽相關肌群訓練等應用于老年腦卒中患者，可有效改善其吞咽功能[20]。故簡單易行的康復訓練可廣泛應用于住院患者健康教育或居家護理指導，促進老年患者吞咽功能的康復。

2.2 物理療法

2.2.1 冰刺激 冰刺激療法將寒冷刺激直接作用于口唇、面頰、舌、軟硬腭等吞咽動作相關結構，提高其敏感度，增強吞咽前感覺沖動傳入，降低口咽運動啟動閾值，縮短口咽反應延遲時間，促進吞咽發生，與常規康復護理結合可強化肌群力量和協調性，提高神經肌肉活性，加強吞咽反射并提高吞咽系統反應性。陳菊娣等[21]對35 例腦卒中患者在常規康復訓練基礎上給予穴位冰刺激，每次15 分鐘，每日3 次，4 周后老年患者吸入性肺炎發生率明顯降低，吞咽功能顯著改善。盧彩霞等[22]比較了不同干預強度冰刺激的臨床治療效果，結果顯示每日2 次較每日1 次冰刺激在改善吞咽功能、降低吸入性肺炎發生率方面更為有效。但由于該研究的兩組患者總治療時間均有明顯延長，因此尚不能排除是否為治療時間延長所致的安慰劑效應。

2.2.2 神經肌肉電刺激 低頻電刺激治療可促進咽部血液循環，提高咽部肌肉肌力，改善肌肉靈活性和協調性，預防廢用性萎縮。顧紅軍等[23]對30 例老年腦卒中患者在常規吞咽訓練基礎上，進行低頻電刺激治療每日 1 次，每次 30 分鐘，每周 5 天，持續治療 3 個月，患者吞咽功能顯著改善。更有研究發現，神經肌肉電刺激不僅能改善腦卒中獨立生活能力，還能緩解其恢復期抑郁狀態[24]?，F有研究多將電刺激與其他療法如冰刺激、認知訓練等聯合應用，以提高治療效果。神經肌肉電刺激雖有一定療效，但較其他相關研究結果，在療效上存在一定差異，可能與老年患者神經興奮性下降、腦部代償及恢復速度緩慢等有關。

2.3 針灸療法 適度針刺能加強局部血液循環，誘發咽肌和喉肌運動反射，激活上行網狀腦干結構系統，促進吞咽反射弧的重建與恢復，恢復咽部神經支配功能，協調和改善吞咽動作。馮學偉[25]對88 例腦卒中后吞咽障礙的老年患者給予太沖、玉液、金津、天突等穴位的針刺，每天 1 次，10 次為一個療程，3 個療程后患者吞咽功能顯著改善。雷靖安[26]對41 例老年腦卒中吞咽障礙患者在常規治療和NMES 基礎上給予水溝、廉泉、翳風、風池等部位的針刺治療，8 周后治療總有效率和吞咽功能相比對照組明顯偏高，并發癥發生率偏低。

2.4 其他療法

2.4.1 強化認知訓練 強化認知訓練多用于認知功能的恢復，常規治療和吞咽康復訓練基礎上增加認知功能訓練，可使患者更好運用吞咽模式，尤其對老年患者，吞咽訓練時更應重視早期認知功能評定并積極進行認知-心理治療，從而縮短康復療程，提高患者生存質量[27]。

2.4.2 聯合治療方法 為提高老年腦卒中患者的吞咽功能康復效果，臨床上常采用兩種或兩種以上方法聯合治療。多項研究[28-30]表明，個性化護理干預、康復訓練、冰刺激、針刺、神經肌肉電刺激聯合檸檬冰棉簽咽部刺激法等方法相結合對腦卒中后吞咽功能康復的積極效果高于單獨使用其中一種方法。李鷹等[31]比較了電針治療、神經肌肉電刺激及聯合治療三組的吞咽功能康復效果，結果顯示聯合治療可顯著提高有效率，改善老年患者預后水平。

3 小結

腦卒中后吞咽障礙的評估方法是一個不斷更新的過程，尚需長期的大樣本研究進行探索。而老年人由于機體功能減退、神經系統反應性降低，其康復過程更為漫長、復雜，且個體差異性較大。故護士應針對老年患者及其家屬的具體情況，給予相應的護理康復措施。目前，冰刺激治療的適宜劑量和電刺激療法的老年腦卒中患者適用強度尚不明確；多項研究發現針灸療法的效果良好，但刺激穴位和療程尚無統一的標準，缺乏足夠的證據基礎來確定其實施標準和參數，仍待進一步臨床試驗加以研究和完善。