老年腦卒中患者吞咽障礙康復護理研究現(xiàn)狀＊

龔晨 王光鵬 喬建歌 周丹 楊青敏

（復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240）

腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為45%～75%[1]，導致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥，大大降低生活質(zhì)量。因此，為腦卒中患者提供有效的護理措施改善其吞咽功能顯得尤為重要，逐漸受到國內(nèi)外學者的關(guān)注，現(xiàn)將吞咽障礙的康復護理研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 腦卒中后吞咽障礙評估方法

吞咽功能的評估方法可分為床旁篩查和實驗室檢查。30 s 反復唾液吞咽試驗是一種較為安全的床旁篩查方法，但評分標準受年齡、性別影響較大，通常用于吞咽障礙的初步篩查[2]；洼田飲水試驗是目前臨床上廣泛應(yīng)用的評估方法,可較好地反映患者液體吞咽功能,但對于其他形態(tài)食物的評估可靠性尚不足[3,4]；而才藤氏7 級評價法依據(jù)吞咽食物形態(tài)及誤咽情況評估吞咽功能，現(xiàn)已在老年人中得到使用[5]；標準吞咽功能評估量表先檢查患者意識、體位及唇舌功能，再進行飲水量試驗，提高安全性，具有良好的信效度、敏感性和特異性，適用于高齡患者[6]，此外，經(jīng)口攝食功能評估量表（FOIS）、進食評估問卷調(diào)查工具-10（EAT-10）、Mann 吞咽功能評估量表（MASA）等工具逐漸應(yīng)用于吞咽功能評估[7,8]。視頻透視吞咽檢查量化吞咽障礙程度，是公認的診斷吞咽障礙和評價吞咽量表信效度的金標準，但因其操作過程繁瑣，僅20%左右患者采用此方法[9]。

2 康復護理方法

2.1 康復訓練

2.1.1 基礎(chǔ)訓練（間接訓練） 基礎(chǔ)訓練主要包括口腔器官訓練、呼吸訓練和有效咳嗽[10]。口腔器官訓練指口唇運動、頰肌表情動作訓練和舌部各方向運動。指導患者有效咳嗽，可提高呼吸系統(tǒng)反應(yīng)性，促進分泌物的排出，預防誤吸。傳統(tǒng)呼吸訓練采用腹式呼吸、縮唇呼吸、吹蠟燭等，但單一效果有限，常結(jié)合其他康復方法如針刺、冰刺激、電刺激等[11]。后有學者設(shè)計改良式呼吸功能訓練，包括胸廓抗阻吸氣訓練、腹式抗阻吸氣訓練、胸廓外展技術(shù)、海姆立克排痰手法等，對腦卒中后合并肺部感染患者的癥狀改善效果顯著高于傳統(tǒng)呼吸訓練[12]。改良呼吸操、控制氣流法和強化腹式呼吸等強化呼吸訓練，可使老年卒中患者縮短吞咽功能康復進程，大幅提高治療有效率[13]。

2.1.2 攝食訓練（直接訓練） 進食體位是氣道保護最重要的因素之一，選擇既有代償作用又安全的體位十分重要[14]。進食體位選擇受個體差異性影響，常用體位有坐位、半臥位、健側(cè)臥位3 種。病情允許時應(yīng)盡量取坐位，頭稍前屈，身體傾向健側(cè)30°，利于食物由健側(cè)咽部進入食管，減少逆流發(fā)生。對于不能坐起的患者，抬高床頭30～45°是一個較為安全的角度，頸和頭稍前屈，膝下放一枕頭，頭偏向健側(cè)，降低誤吸發(fā)生率[15]。

食物形態(tài)應(yīng)根據(jù)患者個體差異、所需熱量，依據(jù)食物硬度、粘稠性、附著性合理選擇。口腔期障礙者首選泥狀食物，其次給予糊狀或凍狀食物，所需口腔動能少，不易松散，減少咽部殘留和誤吸；吞咽期患者應(yīng)以膠凍狀飲食為主，或用增稠劑調(diào)整流食粘稠度[16]。喂食應(yīng)選薄面湯匙，將食物放在口腔健側(cè)舌后方，食團大小每次以1 湯匙為宜，放入食團后用匙背輕壓舌部以刺激吞咽。

2.1.3 代償性訓練 側(cè)方吞咽：分別左、右側(cè)轉(zhuǎn)頭做側(cè)方吞咽，除去梨狀隱窩部殘留食物；空吞咽與交替吞咽：每次進食吞咽后，做幾次空吞咽使食團全部咽下，然后再進食，既可誘發(fā)吞咽反射，又能除去咽部殘留食物；用力吞咽：讓患者將舌用力向后移動，幫助食物推進通過咽部，減少食物殘留；點頭樣吞咽：頸部盡量前屈狀點頭，同時做空吞咽，去除會厭谷殘留食物；低頭吞咽：頸部盡量前屈姿勢吞咽，使會厭部空間擴大，并使會咽向后移位，避免食物溢漏入喉前庭，以保護氣道[17,18]。

中樞神經(jīng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有一定的重組能力和可塑性，經(jīng)過反復適當?shù)目祻陀柧殻纱碳そ⑿碌倪\動投射區(qū)，強化患者的意念運動訓練，發(fā)揮主觀能動性，引導攝食、咀嚼、吞咽等一系列吞咽動作的形成，促進運動傳導通路的重新建立[19]。一項納入88例老年腦卒中患者的研究中，試驗組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予吞咽功能康復訓練，4 周后吞咽功能明顯改善，另有多項研究表明，攝食訓練、吞咽相關(guān)肌群訓練等應(yīng)用于老年腦卒中患者，可有效改善其吞咽功能[20]。故簡單易行的康復訓練可廣泛應(yīng)用于住院患者健康教育或居家護理指導，促進老年患者吞咽功能的康復。

2.2 物理療法

2.2.1 冰刺激 冰刺激療法將寒冷刺激直接作用于口唇、面頰、舌、軟硬腭等吞咽動作相關(guān)結(jié)構(gòu)，提高其敏感度，增強吞咽前感覺沖動傳入，降低口咽運動啟動閾值，縮短口咽反應(yīng)延遲時間，促進吞咽發(fā)生，與常規(guī)康復護理結(jié)合可強化肌群力量和協(xié)調(diào)性，提高神經(jīng)肌肉活性，加強吞咽反射并提高吞咽系統(tǒng)反應(yīng)性。陳菊娣等[21]對35 例腦卒中患者在常規(guī)康復訓練基礎(chǔ)上給予穴位冰刺激，每次15 分鐘，每日3 次，4 周后老年患者吸入性肺炎發(fā)生率明顯降低，吞咽功能顯著改善。盧彩霞等[22]比較了不同干預強度冰刺激的臨床治療效果，結(jié)果顯示每日2 次較每日1 次冰刺激在改善吞咽功能、降低吸入性肺炎發(fā)生率方面更為有效。但由于該研究的兩組患者總治療時間均有明顯延長，因此尚不能排除是否為治療時間延長所致的安慰劑效應(yīng)。

2.2.2 神經(jīng)肌肉電刺激 低頻電刺激治療可促進咽部血液循環(huán)，提高咽部肌肉肌力，改善肌肉靈活性和協(xié)調(diào)性，預防廢用性萎縮。顧紅軍等[23]對30 例老年腦卒中患者在常規(guī)吞咽訓練基礎(chǔ)上，進行低頻電刺激治療每日 1 次，每次 30 分鐘，每周 5 天，持續(xù)治療 3 個月，患者吞咽功能顯著改善。更有研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)肌肉電刺激不僅能改善腦卒中獨立生活能力，還能緩解其恢復期抑郁狀態(tài)[24]。現(xiàn)有研究多將電刺激與其他療法如冰刺激、認知訓練等聯(lián)合應(yīng)用，以提高治療效果。神經(jīng)肌肉電刺激雖有一定療效，但較其他相關(guān)研究結(jié)果，在療效上存在一定差異，可能與老年患者神經(jīng)興奮性下降、腦部代償及恢復速度緩慢等有關(guān)。

2.3 針灸療法 適度針刺能加強局部血液循環(huán)，誘發(fā)咽肌和喉肌運動反射，激活上行網(wǎng)狀腦干結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，促進吞咽反射弧的重建與恢復，恢復咽部神經(jīng)支配功能，協(xié)調(diào)和改善吞咽動作。馮學偉[25]對88 例腦卒中后吞咽障礙的老年患者給予太沖、玉液、金津、天突等穴位的針刺，每天 1 次，10 次為一個療程，3 個療程后患者吞咽功能顯著改善。雷靖安[26]對41 例老年腦卒中吞咽障礙患者在常規(guī)治療和NMES 基礎(chǔ)上給予水溝、廉泉、翳風、風池等部位的針刺治療，8 周后治療總有效率和吞咽功能相比對照組明顯偏高，并發(fā)癥發(fā)生率偏低。

2.4 其他療法

2.4.1 強化認知訓練 強化認知訓練多用于認知功能的恢復，常規(guī)治療和吞咽康復訓練基礎(chǔ)上增加認知功能訓練，可使患者更好運用吞咽模式，尤其對老年患者，吞咽訓練時更應(yīng)重視早期認知功能評定并積極進行認知-心理治療，從而縮短康復療程，提高患者生存質(zhì)量[27]。

2.4.2 聯(lián)合治療方法 為提高老年腦卒中患者的吞咽功能康復效果，臨床上常采用兩種或兩種以上方法聯(lián)合治療。多項研究[28-30]表明，個性化護理干預、康復訓練、冰刺激、針刺、神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合檸檬冰棉簽咽部刺激法等方法相結(jié)合對腦卒中后吞咽功能康復的積極效果高于單獨使用其中一種方法。李鷹等[31]比較了電針治療、神經(jīng)肌肉電刺激及聯(lián)合治療三組的吞咽功能康復效果，結(jié)果顯示聯(lián)合治療可顯著提高有效率，改善老年患者預后水平。

3 小結(jié)

腦卒中后吞咽障礙的評估方法是一個不斷更新的過程，尚需長期的大樣本研究進行探索。而老年人由于機體功能減退、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性降低，其康復過程更為漫長、復雜，且個體差異性較大。故護士應(yīng)針對老年患者及其家屬的具體情況，給予相應(yīng)的護理康復措施。目前，冰刺激治療的適宜劑量和電刺激療法的老年腦卒中患者適用強度尚不明確；多項研究發(fā)現(xiàn)針灸療法的效果良好，但刺激穴位和療程尚無統(tǒng)一的標準，缺乏足夠的證據(jù)基礎(chǔ)來確定其實施標準和參數(shù)，仍待進一步臨床試驗加以研究和完善。